中国医疗保障

概述
(重定向自中國醫保

中国医疗保障是指中華人民共和國的國營醫療保險制度,屬於中國醫療衛生一環。由于2018年改革前城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险由人力资源和社会保障部管理,所以医疗保险当时使用国家社会保险的「SI」标志,改革後採用CHS縮寫。

中國醫療保障標誌
中國醫療保障標誌
中國醫療保障徽章
經過2018年的改革,新設立的國家醫療保障局為中國醫療保障提出新的標誌,還有徽章[1].

中國整個醫療保險系統由公立和私立的醫療機構,以及醫療保險機構所組成。大約95%的人口至少擁有基本的醫療保險。雖然如此,公共醫療保險通常只覆蓋大約一半的醫療費用,而對於重病或是慢性病的覆蓋比例則更低。根據"健康中國2020"戰略,中國目前正在努力削減醫療衛生成本,政府要求到2018年底的時候,保險可覆蓋醫療費用的70%。[2]中國政府正努力,到2020年的時候,能為所有居民提供平價的基本醫療衛生服務。[3]中國也成為醫療衛生相關的跨國公司的主要市場。外商阿斯利康製藥葛蘭素史克禮來公司默克藥廠等药厂已進入中國市場,業務經歷爆炸性的增長。中國也成為醫療衛生研究以及開發的成長中心。[4]管理顧問公司 ENHANCE International英语ENHANCE InternationalMr. Sam Radwan英语Sam Radwan表示,中國在2050年的預計醫療衛生支出,有機會超過德國在 2020年的國內生產總值(GDP)。[5]

以上敘述僅適用於中國大陸香港澳門的兩個特別行政區則各自有獨立的全民醫療保險體系。

歷史编辑

中醫(簡稱為TCM)已經存在多年,並且在中國的歷史中一直是醫療衛生的基礎。源自西方的循證醫學自19世紀開始傳入中國。當共產黨在1949年當政時,醫療衛生系統被國有化,發動一場全國性的"愛國衛生運動",試圖解決醫療衛生和教育的基本問題,並透過赤腳醫生和其他國家贊助的計劃,把基本的初級醫療引入農村地區。也把在城市的醫療衛生系統現代化。但從1978年的改革開放開始,中國的醫療衛生標準開始在城鄉之間,以及在沿海和內陸省份之間產生巨大差異。許多醫療衛生領域被私有化。隨著國有企業被關閉,絕大多數城市居民不再受國企僱用,這些人失去許多社會保障和醫療福利。結果是從1990年代開始,大多數城市居民幾乎都是自掏腰包支付所有的醫療費用,而大多數農村居民根本沒能力支付在城市醫院所發生的醫療費用。

整體中國的醫保與戶籍制度是深度掛勾,首先是根據身分別,城鎮居民戶口和農村居民戶口分別參加城鎮醫保或新農合醫保,兩領域只能擇一參加,另一重點是屬地主義,如果一個人醫保的歸屬地是在江蘇省而卻在北京跌傷,患病則醫療費用報銷比率較低,如果是回到自己的醫保歸屬地看病,則會繳付較少的費用,鼓勵回鄉就醫以獲得家庭照護。

目前各醫保覆蓋人口如下:

  • 城鎮職工基本醫療保險 - 17.7%人口
  • 城鎮居民基本醫療保險 - 14.5%人口
  • 新農合 - 62.4%人口
  • 其他特殊單位公費醫療 - 2%人口

醫保施行後到2012年,約只剩3.4%人口沒有任何醫療保險,管理醫保基金的共有46個社保基金管理機構。[6]據“中国社会保险年度发展报告2016”,有13个统计地区养老保险基金不足支持1年。自2012年到2016年中国五项社保基金已连续五年超支[7]。因應醫保改革,在2018年的政府單位改革中成立國家醫療保障局,2018年3月17日第十三届全国人民代表大会第一次会议批准《国务院机构改革方案》。方案规定:“组建国家医疗保障局。将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责、国家卫生和计划生育委员会新型农村合作医疗职责、国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助职责整合,组建国家医疗保障局,作为国务院直属机构。”[8][9][10]

醫保改革中與外商藥廠談判列為重點督辦,2018年進行半年多的談判後以抗癌藥零關稅交換醫保目錄中十多種抗癌藥宣布降價,平均降幅達六成,默克藥廠中國區腫瘤總監表示此次給出的價格為亞洲最低,平均比周邊國家低3成左右,超出他的初始被授權限度,與海外總公司董事會商議後才獲放行。[11]當年新成立的國家醫療保障局醫藥服務司長黃心宇受訪表示,此輪談判能幾乎把所有項目成功與醫療保障局成立後統籌全國醫藥保險的買藥通道,形成戰略性購買力有密切關係,全中國的藥品進入通道掌握在單一談判代表手中,形成一張王牌,迫使外商藥廠退讓。

同年11月份第三屆醫保目錄藥商談判,國家醫療保障局再次採用全國壟斷性統一談判技巧,新增70種藥品,續約27種藥品,補助藥目錄達到2,709種,談判結果三种C型肝炎(丙肝)治疗用药降幅平均在85%以上[12],多種肿瘤、糖尿病等治疗用药的降幅平均在65%左右,一些抗癌藥品談到全球最低價。[13][14]新版目录将于2020年1月1日正式实施。[15]

2020年1月9日,新成立的国家医保局发布中国医疗保障的标志与徽标,标志主体为中国医疗保障的英文缩写 “CHS”[16]

2020年8月26日,国家医保局發佈《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》。普通门诊费用將被纳入医保报销,报销比例为50%起步。同时,职工医保个人账户使用范围扩大,可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用。单位替職工缴费的醫保部分将不再划入職工个人账户,全部计入统筹基金[17]

2021年5月1日,《医疗保障基金使用监督管理条例》施行,該條例提到醫療機構或個人套取醫保基金將會獲得相應處罰[18]

系統改革编辑

自2006年以來,中國一直在進行自毛澤東時代英语History of the People's Republic of China (1949–1976)以來最重大的醫療改革。政府在2005年推出新型農村合作醫療制度(New Rural Co-operative Medical Care System,簡寫為NRCMCS,或簡稱為新農合),對醫療體系進行全面改革,特別是為了讓在農村的貧困人口有能力負擔。在新農合制度之下,大約有8億農村居民獲得基本以及分級的醫療保險涵蓋,中央和省級政府負擔常規的醫療費用,達到30-80%的程度。[19]在城市地區的醫療保險,可用性也有所提高。到2011年,中國有95%以上的人口擁有基本醫療保險的涵蓋,但是自付費用和醫療品質有很大的差異。[4]北京上海、和其他主要城市的醫療衛生基礎設施已趨於接近已開發國家的標準,與內陸農村地區相比,具有超越甚多的優勢。

現有醫療衛生系統编辑

在所有的主要城市裡面都有不同類別的專科醫院,這些醫院配置有現代化的設施。城市居民並未享受免費的醫療服務,他們必須支付治療費用,或是透過購買醫療保險來支付。醫院的品質各不相同。中國所有城市都設有公立醫院和診所。它們的服務品質因所在地不同而異;最好的治療通常可在城市裡的公立醫院取得,然後是較小的區級診所。大城市的許多公立醫院都有所謂的V.I.P. ward(貴賓病房,或稱高幹病房)。這些病房具有相當現代的醫療技術和熟練的醫事人員。大多數貴賓病房可為外國人提供醫療服務,並配置有會說英語的醫生和護士。貴賓病房通常會比其他醫院收取更高的價格,但按照西方的標準而言,價格通常仍屬相對便宜。除了提供現代護理的醫療設施外,中藥也被廣泛使用,全國各地都有中醫醫院和治療設施。在城市地區,有廣泛符合西方標準的牙科醫療保健、整容手術、和其他與醫療衛生相關的服務,但是費用價格各異。從歷史上看,在農村地區,雖然有某些地區的醫療品質會高於其他地區,但大多數地區的醫療衛生服務都只提供基本醫療服務,醫事人員訓練不足,醫療設備或藥物也匱乏。但是,自2009年以來,農村醫療服務的品質有顯著的提升。目前增長中的趨勢是對無法出門到城市醫院就診的農村居民,他們的醫療衛生改由前往患者家中的鄉村醫生提供,成本則由政府負擔。[20][21][22][23][24]中國城市地區醫療服務體系的改革,引起了人們對社區衛生中心的需求;在一項2012年的研究中發現,醫療保險的參保患者不大會利用私人診所,而是更有可能使用到這些社區衛生中心。[25]在2003年至2011年之間所做的一項橫斷面研究英语cross-sectional study,顯示醫療保險的覆蓋範圍有顯著增長,住院報銷隨著使用和新農合覆蓋範圍的擴大而增加。醫療服務使用的增長在農村地區和醫院尤為重要。在公平獲得保險涵蓋、住院報銷、以及基本醫療服務方面,都有重大進展,其中最顯著的是在醫院服務、以及門診和住院護理方面。[26]如今隨著顯著城市化,人們對醫療衛生的關注方向已改變。城市化為中國的人口健康(例如獲得改良的醫療服務和基礎設施),以及重大健康風險(包括空氣污染,職業,和交通危害)和飲食和活動改變帶來的風險,提供改善的機會。傳染性疾病也應重新關注。[27]

2019年7月福建莆田市設立「台胞醫保服務中心」試驗與台灣全民健保制度對接,為了服務每年數十萬在長短期在福建活動的台胞[28],很多人未參加医保制度而是參加台灣全民健保,在大陸看病後回台報銷的手續麻煩,承認度和審核審問等問題,只要將看病資料交至台胞醫保服務中心,由此機構和台灣健保局對接處理一切專業性問題,之後補貼款直接由台灣健保局交給醫保服務中心再匯至個人帳戶,看病者對於中間一切過程不必處理與知悉。[29]

2019年10月起,中國的高血壓糖尿病日常用藥納入補助報銷範圍,有条件的地方政府可不设起付线,封顶线由各地自行设定。[30]

資源编辑

在2005年,中國約有1,938,000名醫生(每千人中有1.5人),和約3,074,000張病床(每千人中有2.4床)。[31]購買力平價(PPP)計算出的醫療衛生支出在2001年為人均224美元,佔國內生產總值(GDP)的5.5%。2001年,中國的公共支出英语public expenditure中約有37.2%用於醫療衛生之上。[32]但是,大約有80%的醫療衛生服務集中在城市地區,農村地區有超過1億人無法獲得及時的醫療服務。為了彌補這種不平衡,中國在2005年制定一項五年計劃,投資200億元人民幣(24億美元),重建由鄉村診所,以及鄉、鎮、縣級醫院組成的農村三級醫療服務體系。[33]在中國,醫生和護士都有短缺的現象。他們正在培養出更多的醫生,但這些人中的大多數,他們的目標是離開農村,移往城市,所造成的結果是農村地區有嚴重的醫生短缺問題。[34]

醫學教育编辑

中國醫學教育體系起源於英國模式,雖然一些醫學院開設有三年制課程,但醫院傾向招募從五年制學校畢業的醫生,而大型醫院只接受醫學博士(Doctor of Medicine),該課程需要七年的學習時間,其中包括五年的本科學習,和後來的實習及研究工作。一旦學生從醫學院畢業,他或她必須在大學附屬醫院工作1-3年,然後才有資格參加由國家醫學考試中心辦理的執業醫師資格考試。如果通過資格考試,他或她將成為專業醫師,並獲得衛生部的認證。未經衛生部認證,在中國以醫師或助理醫師的身份執業屬於非法。[35]執業五年後醫生可自行開設診所。

中醫编辑

現代中醫也有醫保報銷覆蓋,中國是擁有最久遠的文字醫學記錄的現存文明之一,中醫的方法和理論發展已超過兩千年。西方醫學的理論和實踐在19世紀和20世紀傳入中國,特別是在基督教傳教會在中國英语Protestant missions in China[36]的教士和洛克菲勒基金會的努力,他們共同創立北京協和醫學院。如今,中醫與西醫並駕齊驅,而中醫師也接受一些西醫的訓練,他們有時是中國農村診所和藥房中提供護理服務的主要人員。氣功等多種傳統的預防和自我治療技術,結合柔和的運動和冥想,已被廣泛用作為專業保健的輔助手段。雖然中國領導階層大力推動中醫,而且中醫仍是醫療保健的重要組成部分,但西醫在1970年代和1980年代被越來越多人接受。[37]從1976年到1981年之間,接受西醫訓練的醫師和藥劑師的人數增加225,000人,而接受過西醫訓練的助理醫師英语Physician Assistant的人數也增加約50,000人。 1981年已經有為數516,000名接受過西醫訓練的資深醫師,和290,000名接受過中醫訓練的資深醫師。

但是,實際上,這種融合的進行並不總是順利。在許多方面,受過傳統醫學訓練的醫師和受過西醫訓練的醫師會各自組成志趣不同的群體。例如,接受過西醫訓練的醫生,在某種程度上不願接受非科學的傳統做法,而傳統醫生則試圖在自己的領域中維持其權威性。雖然中醫學院也提供一些西醫方面的指導,但在1980年代中期,同時在這兩個領域中相對稱職的醫師不多見。

在大型醫院中,傳統和西方治療方法相結合和整合的程度,差異很大。有一些純粹傳統醫學的醫院和醫學院被設立。在大多數城市醫院中,一般的模式似乎是把傳統和西方治療部門分開設立。但是,在縣級醫院中,傳統醫學則受到更多的重視。

傳統中醫著重在中藥治療、針灸穴位按摩英语acupressure艾灸(在穴位上灼燒艾草)、拔罐氣功(將運動,呼吸和意識協調)、推拿(按摩)、以及其他文化上獨特的做法。據信這種方法在治療輕度和慢性疾病方面有絕佳的效果,部分是由於副作用較輕的緣故。傳統中醫也可用於治療更嚴重的疾病,尤其是對於急性腹部疾病方面,如闌尾炎胰腺炎、和膽結石,有時,會將傳統療法與西方療法結合使用。傳統的骨外科治療方法,與使用西方方式比較,患者會有較少的固定不動性,在1980年代繼續被廣泛使用。

醫院三級制编辑

1949年以後,衛生部負責所有醫療衛生活動,並建立和監督衛生政策的所有事項。這個部門不止規範國家、省、和地方的機構體系,並且也規範那些為滿足工人在醫療衛生需求,而設立的工業和國有企業的醫院網絡,以及其他機構。 1981年這個額外的網絡提供大約佔全中國醫療衛生服務的25%。農村和城市地區的醫療衛生服務,是透過三級系統所提供。在農村地區第一級由在鄉村醫療中心工作的鄉村醫生所組成。他們提供預防性,和初級醫療服務,每千人平均有兩名鄉村醫生(赤腳醫生);由於他們在農村地區具有醫療服務提供者的重要性,政府採取措施利用有組織的訓練和年度許可考試來提高他們的績效。[38]下一個級別是鄉鎮衛生所,主要用來提供門診服務,每個診所服務的人口約為10,000至30,000人。

每個這種衛生所大約擁有十到三十張病床,裡面最資深的醫事人員是助理醫生。這兩個較低的層級構成“農村合作醫療保險”,這個系統提供中國大部分的鄉村醫療服務。只有病情最嚴重的患者才會被轉診到縣醫院的第三級,也就是最後一級,這些醫院分別為200,000至600,000人提供服務,並配備有從5年制醫學院畢業的資深醫生。由於農村家庭收入的增加和政府對醫療衛生的巨額財政投資,農村地區對醫療衛生服務的利用已有增加。[39][40]城市地區的醫療衛生服務由分配到工廠和街坊衛生站的醫務人員提供。如果需要更多的專業護理,患者會被送到地區醫院,最嚴重的病例由市級醫院處理。為了確保取得更高的護理照護,許多國有企業和政府機構會將其僱員直接送往地區或市級醫院,以繞過輔助護理人員或赤腳醫生的階段。[41]但是,中國的初級醫療發展不如預期。主要障礙就是合格的醫事人員數量不足。[42]

收費方式编辑

城鎮職工基本醫療保險經費來自城市戶口中有工作者繳納工資額2%,外加用人公司繳納該人工資額6%,兩者進入醫保系統作為經費,視情況有時國庫會提供財政補貼,而部分經濟較發達地區的企業負擔會加重,例如上海就達12%,比一般城市貴出一倍。而自行交納的工資額2%和企業交納的1/3(也是約2%)會列入一個人帳戶中記載,門診費從帳戶扣除,扣光之後,患者將要自費。

無工作的城鎮居民和農村新農合則是各地每年人均有一繳費標準,約50-100人民幣的保險費,之後政府會補助每人一個約3倍的財政補貼,共計約400元進入醫保系統,用作經費。

補助方式编辑

種類 門診費 住院費 大病費
城鎮職工 從個人帳戶扣額 75-85% 70-75%
城鎮居民 30% 40-78% 50%以上
新農合 30-50% 45-78% 50%以上

藥品補貼方式則是依照國家基本藥物目錄的列表,分為約600種的甲類藥和約2,300種的乙類藥,甲類全額補助,乙類部分補助。而在目錄外的新藥、進口藥、未確定療效藥則不予補助,必須自費。[43]

2015年後開始全國推廣一個大病二次補貼制度,凡是表列的重大疾病,其個人年度醫藥費第一次报销后剩余药费金额超過當地人均一年可支配收入的部分,可做第二次報銷,比率為60%。報銷方式為一次報銷後剩餘的金額,減去當地人均一年可支配收入,剩餘的部分可再補助60%。[44]

全民醫療保障之下的缺失與問題编辑

廉價救護車產業编辑

救護車費用在多數省市並不在醫保範圍,“黑救護車”即非法的私營性救護車服務興起,且外觀難以分辨。由於主要城市醫院的救護車短缺,有許多私營的非法救護車隊直接在醫院附近拉生意,通常配置的人員未經訓練,而車上缺乏醫療設備,患者必須自行支付車費,比正規車輛便宜,但出事也沒人負責。[45]

掛號黃牛問題编辑

據報導,2016年北京同仁醫院和北京大學第一醫院(Peking University First Hospital)[46]有廣泛掛號黃牛問題。醫院收取門診的掛號費為200元人民幣,但掛號成功的最高轉售價格為 3,000元人民幣。一位眼科醫生評論說,這種收費並不是反映出醫生的技術和經驗的經濟價值,黃牛是以市場願意支付的價格出售醫生的門診機會。[47]

藥價黑洞問題编辑

藥價黑洞與虛報詐領健保費問題,兩者是所有健保國營制度國家常見頑疾,其根源在於醫療行業本身的提供者與消費者間存有巨大訊息不對稱的專業性知識壁壘,自古以來醫生與病人是直接的服務買賣關係,[48]因此無醫德者的詐騙手段是直接加諸於病患家庭而分散於各處,而20世紀興起的國營健保等社會主義概念,將巨大的國家保險單位置於兩者之間,成為一種代理人關係,所以詐騙金額與亂象集中於健保制度內體現出來。2010年代中期後的中國醫改開始後,假病人詐領健保費問題較少聽聞,而藥價黑洞依然是常見現象。[49]

张培爽案编辑

2020年的「张培爽訴無錫人民醫院案」官司讓公眾開始關注醫保藥價黑洞的輿論熱點案件,[50]张培爽之父张爱林患有慢性肺性心臟病,2019年7月到了必須肺臟移植階段,而前往无锡市人民医院實施手術,手術本身成功,然半年後(2020年2月)開始出現移植排異,且屬於重度排斥反應而需再入院,需要不斷施打粘桿菌素白蛋白左西孟旦、靜脈注射免疫球蛋白等藥物,而被醫生告知這些藥物需要自費購買,事後統計共花費52萬多人民幣自費買藥。[51]

2020年3月张培爽發現這些藥物都在醫保藥物目錄內,根本毋需自費,其開始追查此一問題,主治醫生說法是「目錄有,但本醫院沒進貨,多數醫院也都沒進」而药剂科、医保处回答是「醫院沒貨是事實,但如果醫生願意的話,可申請緊急採購」,開始發現事情的蹊蹺。同時發現他們被醫生推薦的自費購藥處就是醫院一樓的康达药店,該藥店是无锡市人民医院全資開設,屬於業外創收投資,醫院四樓藥庫沒貨,但一樓藥店卻有貨。3月17日下午张培爽將此事檢舉到江苏省卫健委,19日後张爱林病況一度惡化,此時醫生卻態度改變建議他不用打白蛋白,改吃一些營養品也能提升蛋白,並說「有時好心辦壞事」等言語,隔天醫生繼續建議不用白蛋白並表示「你們說貴,我是替你們省錢」而张培爽堅持以病況為主不必考慮錢,醫生於爭執過後再次改變態度說與主任醫師討論看,当天下午終於再次打白蛋白。[52]連串事件引起张培爽懷疑是否江苏省卫健委開始查辦此案,導致醫院啟動某種特殊處置。

之後醫生也不再用自費特效抗生素粘桿菌素,而是换醫院有貨的較低等級普通抗生素阿莫西林,张培爽紧急联系其他两家大医院打算转院,之後醫生又突然表示可以恢復用特效抗生素。其事後知道的確卫健委開始查辦此案,無錫人民醫院開始危機處理找上他教育程度較低,年紀大的母親,要求簽署一張声明,表示所有自費藥都是自己自願購買,簽字時日期一欄是空白,之後醫院變造為3月16日也就是舉報前一天,但其實簽署日是在舉報後三四天。之後江苏省卫健委申訴网站显示由於此造假的同意書和院方說法被採信,所以結案且張家自主撤案。但张培爽表示從未撤案,對於院方背著他於幕後找其老母親玩整套手法表示氣憤。之後3月28日轉為重症,4月10日其父去世。其中2020年3月底在张培爽的坚持吵鬧下醫生同意開啟緊急採購流程,補充醫院無貨的醫保目錄藥,但上級主任醫師持續以在外出差為理由不批准,直到病人過世都未批准。

张培爽将无锡市人民医院及所屬康达药店告上法庭的纏訟,要求赔偿医疗费44万余元,因為藥品如能依照醫保報銷就是此金額,自付僅六七萬。院方表示白蛋白藥品醫保有規定血液低於30g/L才能開,不能濫開,但张培爽出示證據其父曾經達到28g/L但依然要自費。2021年1月底此官司事件在各大媒體見報。[53]

藥價成因编辑

中國大陸業界專家分析認為長期以來醫界主管單位並不排斥醫院的創收行為,因為醫療便宜的大方情況,不可能同時要求品質高,此為先天矛盾,因此在品質較高的醫療行為與用藥上不排斥醫院以此作為額外收入,避免醫界收入低迷留不住人才學醫,或是醫生跑往外國。所以除了醫院自己投資藥店等「三產」現象普遍之外,諸多藥廠推銷員穿梭醫生家中給予分紅也是公開常態,諸多疾病其實開多種藥都正確無標準答案,劑量也看個案而定,最終病都能好,此時多開某一種藥且劑量多寡都成為醫生自由心證的權利,[54]因而藥廠推銷員與醫生有共同利益。

另一問題在於法規給予的醫院管理者自由裁量權過大,醫保付費目錄藥品雖然都在列,[55]但並無任何法律規定醫院藥庫中對所有藥物一定要買齊且量足,所以醫院動輒以「藥庫沒貨」為由引導病患去推薦店面自費,就有可行的斂財通路。2019年初国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》文件[56],已經注意到藥庫問題引發的藥價黑洞,但各省市各末端醫院收到此概略性文件,最終形成縣市政府罰則,再落地於醫院裡執行,可能需要經年累月之後才能達成。現階段病患不幸遇到自費黑洞的醫德問題,只能採取法規爭執的方式捍衛自身權益:

  1. 病患或家屬可隨時查閱醫保藥品目錄冊,辨認自身用藥是否在目錄
  2. 針對醫生提出自費藥房時,必須果斷拒絕,並以目錄抗爭
  3. 醫生表示「藥庫沒貨、本院沒進此藥」為藉口時,要求啟動額外採購流程
  4. 若三兩天等合理時間內額外採購流程遲遲未有批准,可逕直向市衛健委檢舉或更高一層的省衛健委。[57]

新京報社論表示此一方法需要患者本身有一定知識水準,且重點是過程中需與醫生產生爭論,許多人並不敢挑戰醫生權威與專業,而造成藥價黑洞頑疾的存在。2019年7月的報導《抗癌靶向药,却在进入医保后消失於醫院了》就是此次案件同一根源問題,[58]當病患不敢與醫院政策提出爭論或是用醫鬧等方式爭論,就無法達到目的。

參見编辑

參考文獻编辑

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