兒童疼痛管理

兒童疼痛管理(英語:Pain management in children)指的是針對嬰兒以及兒童疼痛,做評估,以及治療,也就是對這個年輕群組的人做疼痛管理[1]

兒童疼痛管理
Children's pain scale.JPG
用於兒童的疼痛階段量表
分类和外部资源
醫學專科小兒科, 麻醉, 安寧緩和醫療

疼痛類型编辑

急性疼痛编辑

急性疼痛通常會有明顯的原因,預計會持續幾天或是幾週。處理方式是透過藥物方式,以及非藥物方式來舒緩疼痛。[2]急性疼痛的症狀,需要評估、治療、以及預防。當孩子感到疼痛,所產生的生理後果可能會對治愈和康復產生妨礙。疼痛無法緩解時會導致急促而淺的呼吸,導致鹼中毒英语alkalosis呼吸性鹼中毒低血氧症英语hypoxemia)。這種急促而淺的呼吸方式會引起肺部積水,喪失咳嗽能力。疼痛會導致血壓和心率升高,增加心臟的壓力。疼痛還會讓身體增加釋放抗發炎類固醇,人體抵抗感染的能力因而降低,增加代謝的速度,而影響到癒合。急性疼痛的另一不良後果是交感神經功能增強,讓人無法排尿。疼痛還會減緩消化道的作用。

兒童疼痛管理不足會有心理社會的後果,包括對食物缺乏興趣、冷漠、有睡眠問題、焦慮、避免談及健康方面的事、恐懼、絕望、和無助。另外的後果包括住院時間延長、再入院率高、和康復時間拉長。[3]

疼痛無法舒緩的的不利後果,舉例如下:[4]

  • 新生兒扎足根血英语Neonatal heel prick次數高於於平均水準的嬰兒,認知和運動功能可能會有較差的表現。
  • 碰到打針會高度不適的兒童,會讓日後治療更不容易。
  • 經歷過侵入性治療的兒童,常會出現創傷後壓力症候群
  • 經歷過未做麻醉而進行割禮的男孩,比未做過割禮的男孩有更大的焦慮; [5]
  • 兒童時期曾有劇烈疼痛經驗者,到成年時會有增多報導疼痛的情況。[6]

神經性疼痛编辑

周圍神經性疼痛,與神經損傷,或對觸摸或接觸有異常敏感有關聯。兒童的神經性疼痛與成人相比,雖然相對少見,但人們對這種情況的認識已提高不少。[7]發生這類疼痛的原因可能包括如:過去的手術和截肢、[8]自體免疫性疾病神經退化障礙[7]、還有脊髓損傷。[7]

症狀包括刺痛、突發性劇痛、針扎般疼痛、或是灼痛感覺。疼痛或是間歇性,也可能是持續性,並且常在晚上加劇。[8][9]

神經性疼痛或是是周圍性,或是中樞性。周圍神經性疼痛是指周圍神經系統產生的疼痛,而中樞神經性疼痛是指中樞神經系統產生的疼痛。

雖然如加巴噴丁普瑞巴林抗痙劑英语anticonvulsant並未得到美國食品藥品監督管理局(FDA)的核准可用於治療兒童疼痛,但已經用於治療這個群組的嚴重神經性疼痛(SNI)。[9]其他被運用到的還有5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)。目前對這些藥品用在兒童身上的研究仍然有限(僅限於針對罹患抑鬱者),但有證明SNRI(例如文拉法辛)是有效果。[9]

癌痛编辑

兒童的癌痛可能由癌症本身造成,或者是由治療的副作用所引起。腫瘤引起疼痛的方式有兩種-透過施加在器官上的物理壓力,或是透過阻斷正常的身體功能而引起。治療手段諸如手術和注射之類,也可能造成患者明顯的疼痛。[10]如果不對疼痛予以治療,它會抑制免疫系統、干擾睡眠、並增加罹患抑鬱的機會。許多不同的衛生專業人員負責處理這類孩子的疼痛,他們被稱為患者的安寧緩和醫療小組,成員有腫瘤科醫師、麻醉科醫師、神經內科醫師、外科醫師精神科醫師、和藥劑師。醫院還可聘請專門從事音樂或藝術療法的人員,也聘請有有針灸生物反饋按摩療法、和催眠療法的人員。[11]

針對兒童的癌痛治療,會根據他們的年齡、治療法、和副作用而量身定做。目的是充分對疼痛的背景做控制,並把加劇疼痛的可能性降到最低。諸如非類固醇抗發炎藥(NSAID)、對乙酰氨基酚、或鴉片類藥物的藥物通常會被用來控制疼痛。此外,非藥物療法也被用來控制孩子的疼痛,包括分散孩子的注意力、按摩、針灸、熱敷/冷敷療法、運動、還有優質的睡眠。[11][12]

慢性疼痛编辑

兒童的慢性疼痛無法根治,會影響日常生活活動,並可能導致長久的失學時間。慢性疼痛可能由疾病或受傷發展而來,並可能與急性疼痛同時發生。患有慢性疼痛的兒童可能會在心理上受到影響。照護罹患疼痛的兒童可能會讓照護者(通常為家人)也感受沮喪,照護者因為支付醫療衛生費用,或是無法工作而損失薪資,他們可能因為照顧這些兒童患者而無法出門。

診斷编辑

 
兒童疼痛評估量表示例 。

對兒童疼痛的評估取決於兒童的配合與他們的發育階段。一些孩子無法在評估方面幫得上忙,因為他們在認知、情感、或身體上還不夠成熟。[13]以下各節按不同年齡階段,把兒童的不適體徵和疼痛列出:

幼兒编辑

  • 無法區分刺激與疼痛
  • 表達對疼痛的反應
  • 痛苦表情
    • 緊閉雙眼[14]
    • 嘴巴張開,類似正方形,而非橢圓形或圓形
    • 兩邊眉毛降低,緊靠在一起
  • 身體僵直
  • 劇烈扭動
  • 大聲哭啼[13]
  • 縱然在睡著時,心率也會增加

較大嬰兒编辑

  • 刻意避開痛苦,並設法取得保護
  • 大聲哭啼
  • 展現痛苦表情[13]

幼兒编辑

幼兒表達痛苦以及可能疼痛的跡象,方式如下列:

  • 口頭表達
  • 扭動四肢
  • 大聲哭啼
  • 尖叫
  • 不合作
  • 自己用手碰觸被認為是疼痛所在
  • 會預期產生疼痛的過程或事件
  • 要求撫慰
  • 緊貼住一位被認為具有保護能力的人[13]

學齡兒童编辑

學齡兒童表達困擾以及可能疼痛跡象,方式如下列:

  • 預期會有疼痛,但預期強度並不那麼密集(已有時間概念,可分辨即將而來的痛苦與未來的痛苦)
  • 用支吾的語言,試圖表達預期疼痛的情況
  • 肌肉緊繃[13]

青少年编辑

青少年表達痛苦以及可能疼痛跡象,方式如下列:

  • 肌肉緊繃,但仍能控制
  • 可使用語言表達,以及描述[13]

疼痛評估量化编辑

疼痛感覺是主觀的事,並且發生的強度可為持續變化形式,但有些評估工具可資利用,把在一段時間內發生的疼痛程度作比較。這類評估把疼痛階段量表列出,採用其中訊息提問,兒童需要達到足夠的發育水準,才有能力回答。[[13]把疼痛量化的方式並不一定需用口頭表達。

疼痛階段编辑

疼痛階段量表英语pain scale被用來衡量患者的疼痛強度,以及別的特徵。這種量表可透過觀察(患者行為)、或是患者生理數據、以及患者自我報告以收集資料。自我報告被認為是其中最主要者,應盡可能取得。疼痛衡量有助於確定嚴重程度、類型、和持續的期間。量表還用於診斷、確定採用的治療計劃、和評估治療效果。這種量表適用於新生兒、嬰兒、兒童、青少年、成人、老年人,也包括具有溝通障礙的人。疼痛評估通常被認為是對人的“第五生命徵象”做評估。[15]

各式疼痛階段量表示例
自我報告 觀察方式 心理需求
嬰兒 早產兒疼痛量表[16]; 新生兒/嬰兒疼痛疼痛階段量表
兒童 Wong-Baker臉部表情疼痛階段量表英语Wong-Baker Faces Pain Rating Scale – 修訂版;[17] Coloured Analogue Scale[18] FLACC疼痛階段量表英语FLACC scale (Face Legs Arms Cry Consolability Scale); CHEO英语Children's Hospital of Eastern Ontario疼痛階段量表(CHEOPS)[19] 撫慰
青少年 目視類比疼痛階段量表英语Visual Analog Scale (VAS); 口述數字疼痛量表(Verbal Numerical Rating Scale (VNRS)); 描述式疼痛量表(Verbal Descriptor Scale (VDS)); 行為感覺經驗疼痛階段量表英语Brief Pain Inventory

肇因编辑

造成兒童疼痛的原因與成人類似。

疼痛發生的方式有多種,並取決於兒童下述的原因:

  • 先前的疼痛發作或是治療
  • 年齡和發育階段
  • 疾病,或是外傷類型
  • 患者本身性格
  • 文化
  • 社會經濟狀況
  • 家庭成員是否在場,以及家庭成員間互動關係。[[13]

治療期間编辑

臨床醫生通常是在三級轉診醫院英语Tertiary referral hospital為兒童患者提供監控和治療。控制疼痛方式包含有藥物及非藥物的療法。父母或照護者會被要求提供他們對於疼痛的評估。在開始做藥物治療時,醫生會對兒童在藥物的不良反應做監控。醫生也會監測某些用藥的水準,確保兒童不會用藥過量,而且不會達到藥物中毒的程度,監控也顯示患者血液中是否有足夠的藥物以有效控制疼痛。同年兒童之間對於藥物的代謝方式不同。發生影響的因素有孩子的身高、體重、和體表面積英语Body surface area,以及患者是否有其他疾病。[13] 有些藥物可能會產生逆向反應英语paradoxical effect(藥物作用與預期相反)。臨床醫生會對此,以及對其他任何反應做監測。[20][21]

治療之後编辑

針對兒童的術後治療,主要是開立鴉片類藥物處方。嗎啡屬於有效且相對安全的藥物,通常用於控制中度至重度疼痛。[22]因為個體間的遺傳差異而有新陳代謝差異,對於特別是在12歲以下的兒童,應避免使用可待因曲馬多[23],以曲馬多為例,這種藥物在兒童使用上尚未有充分的研究。[24]但有些非鴉片類鎮痛藥的藥物,如對乙酰氨基酚布洛芬就適合用於兒童術後治療。[25]布洛芬具有抗發炎特性,與對乙酰氨基酚不同,可用於治療發炎性疼痛。由於阿司匹林與雷氏症候群有關聯,因此未在小兒科患者中使用。

管理编辑

無創式做法编辑

由於兒童對資訊的處理方式與成年人不同,因此兒童治療中心經常採用無創式處理來減輕患者的焦慮和壓力。例如:

  • 在進行疼痛治療時,允許父母或照護者在場
  • 使用治療室為兒童進行治療時,確保兒童在此不致與疼痛產生聯想
  • 建立如游戲室的“無痛區域”,在此一定不會進行療程
  • 允許兒童對於療程有一定的控制權
  • 依據玩偶和玩具建模,建立療程
  • 採用適合患者年齡的解剖學術語,以及其他詞彙。[[13]

非藥理學治療编辑

根據不同的疼痛來源,有許多非藥理學的選項可資利用。而且可根據孩子的年齡採用不同,但較合適的做法。

對不超過12個月大的嬰兒,在做免疫接種或舒緩疼痛的過程中,可採用的非藥理方法有:

  • 運用糖水:讓患者利用奶嘴吸食,或小量餵食患者[26]
  • 在注射時,和注射後給予嬰兒安撫[27]
  • 在處理疼痛療程中,以母乳哺育方式,比用安慰劑或懷抱方式更能有效控制疼痛。母乳和“糖水”的作用相似,但對早產兒的效果仍需做更多研究。[28][29]
  • 一般認為袋鼠式護理英语Kangaroo care(父母與嬰兒作皮膚對皮膚的直接性接觸)可有效控制療程中的疼痛。[30]
  • 輕輕搖動嬰兒[31]
  • 襁褓英语Swaddling [31]
  • 吸奶嘴(Non-nutritive sucking)[31][32]

對於年齡較大的兒童,可採用的非藥理學治療方法有:

  • 利用圖片或其他視覺輔助,為患者仔細解釋療程步驟
  • 讓兒童自己選擇注射部位。[27]
  • 給予患者胸對胸式的擁抱[27]
  • 允許兒童對醫護人員提問
  • 讓患者參觀將要執行療程的地點
  • 讓小孩與臨床醫生一起遊戲,醫生透過洋娃娃或其他玩具,讓兒童了解療程
  • 讓年齡較大的孩子觀看解釋療程操作的視頻
  • 利用歌曲、故事、玩具、色彩、視頻、電視節目、或是音樂來分散兒童的注意力
  • 利用如深呼吸或按摩放鬆技術英语Relaxation technique來舒緩情緒[33]

對於兒童接受靜脈穿刺(通常為施藥或是抽血)所引起的疼痛,可用的非藥物學治療方式有催眠和分散注意力。這些治療方式可減輕自我報告的疼痛,當與心理治療方式的認知行為療法(CBT)結合使用時,減輕疼痛的效果更大。[34]

對於罹患慢性疼痛的兒童和青少年,利用行為治療、放鬆訓練、認知行為療法、和針灸,已被證明對某些患者有效。[35]2017年的考科蘭評論發現一些證據,顯示認知行為療法和和催眠治療可把復發性腹痛減輕,但效果期間不長。[36] 對於超過1歲的兒童,沒強有力的證據顯示吸允,或是食用甜味飲料有鎮痛的效果。[37]

藥物治療编辑

兒童的急性疼痛、慢性疼痛、神經性疼痛、和復發性疼痛通常是利用藥物治療。這些藥物大多數是鎮痛藥,包括對乙酰氨基酚、NSAID、局部麻醉藥、鴉片類藥物、和神經性疼痛藥物。為患者做局部麻醉也有效,在需要的情況下即可採用。給新生兒和幼兒施用鴉片類藥物時要謹慎。由於這類藥物會讓患者呼吸反應下降,有較高的呼吸暫停和換氣不足的風險。[1]關於術後,或手術完成或手術期間使用注射式克多炎英语ketorolac(一種NSAID)相關的療效和不良反應,由於證據的數量以及品質不足,尚難確定。[38]對於從手術中恢復的兒童,在採取全天候控制,或是有需要才控制,由於臨床實驗結果尚未理清,尚未確定何者較有效。[39]

慢性疼痛治療编辑

慢性疼痛可利用多種藥物和非藥物干預方式作治療。世界衛生組織(WHO)建議根據兒童的疼痛程度採用兩步驟的治療方式。第一步驟為針對輕度疼痛的治療,而第二步驟則針對中度至重度疼痛。鴉片類藥物,例如嗎啡,是用來治療患有中度至重度疼痛的藥物。[40]使用鴉片類藥物的副作用包括認知缺陷、藥物依賴、情緒變化、和內分泌系統發育障礙。

美國兒科學會指出,有強有力證據支持心理干預措施,如放鬆和認知行為療法,對疼痛管理有幫助。[41]

急性疼痛治療​​编辑

治療急性疼痛時,應把疼痛的嚴重程度列入考慮。非鴉片類鎮痛藥,例如撲熱息痛(即對乙酰氨基酚)和NSAID,可個別用來治療輕度疼痛。[1]對於中度至重度疼痛,最好同時使用幾種藥物,包括鴉片類藥物和NSAID。[1]

術後疼痛编辑

一個包含有美國疼痛學會英语American Pain Society和美國局部麻醉和疼痛醫學學會(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine)小組建議採用多模式的鎮痛方式,小組將這種定義為結合藥物和非藥物技術來治療術後疼痛的方式。[42]這種做法的明顯優勢是,把非阿片類鎮痛藥加入使用,可把鴉片類藥物用量減少,而把使用鴉片類藥物相關副作用的風險降低。[1] 給藥方式可視患者的需求,僅在有需要時提供,也可全天候提供。對於兒童,如果選擇非腸道給藥時,可使用患者自控靜脈注輸鎮痛(IV-PCA)方式。[42]IV-PCA與定期肌肉注射方式比較,能維持穩定的鴉片類藥物的水準。[1]此外,研究也顯示年齡在6歲的兒童也會正確使用IV-PCA。[42]

牙痛编辑

對於預計牙科手術後的36至48小時內發生的中度至重度疼痛,可定期使用鎮痛藥。[43]由於NSAID擁有抗炎成分,比其他鎮痛藥更適合用於治療牙科術後急性輕度至中度疼痛。[43][44]NSAID和對乙酰氨基酚在治療期間交互使用是另一種選擇。[43]此外,前述兩種藥物在治療包括骨骼疼痛(包括牙痛)時,被認為與鴉片類藥物等效,或是效果更好。[44]

癌痛编辑

對於兒童的癌痛,處理方式有所不同。癌痛可能由癌症所產生,也可能是治療過程中所產生,由於通常兒童不易表達疼痛的程度,對於兒童的癌痛管理,最好是由一個小組來執行診斷,還有提供治療的建議。[45]

用於治療癌痛的藥物有NSAID[46]和鴉片類藥物。[47]

NSAIDs编辑

使用NSAID:

  • 用作鎮痛藥和消炎藥。
  • 形式有口服片劑,或是液體狀兩種。
  • 用於控制疼痛時,建議使用最低劑量,和使用最短的治療時間。
  • NSAID不適用於年紀小於3個月以下的嬰兒。
  • NSAID的一般不良反應有:
  • 用藥禁忌:
  • 布洛芬按每6-8小時(根據患者體重)每公斤服用5-10公克(最大劑量1,200公克/天)

鴉片類藥物编辑

鴉片類藥物:

從1990年到2010年期間,這些鎮痛藥的處方開立頻率增加一倍以上,服用的青少年患者中有20-50%會抱怨有頭痛、背痛、或關節痛的問題。[48][49]

在為青少年或年輕人開立鴉片類藥物處方之前,應先對他們物質濫用的危險因素做篩檢。美國目前有37州已建立處方藥監測計劃(PDM),另有11州正制定計劃中。[50]

兒童使用鴉片類藥物,會產生幾種併發症,包括呼吸抑制,以及日後無意的過量服用,還有此類物質濫用的風險。改用NSAID(例如布洛芬)和撲熱息痛,可把這類風險降低。使用NSAID和撲熱息痛可減少鴉片類藥物的使用,從而減少在諸如圍手術期英语perioperative period做疼痛處理時使用到鴉片類藥物。[51]鴉片類藥物對兒童的療效和安全性尚未確定。[52]

2014年“考克蘭評論”對於兒童採用納布啡做術後疼痛治療,發現在功效以及不良事件方面並未收集到足夠的證據;而建議需在這領域做進一步研究。[53]

鴉片類藥物的其他副作用是便秘、疲勞、和失去方向感。兒童可能會產生藥物耐受性,之後需要更大劑量才能產生相同的效果。兒童比成人會更早發展出藥物耐受性,特別是長時間使用更會如此。[54]對鴉片類藥物的耐受性增強後,需要使用更大的劑量才能達到相同的鎮痛效果。[55]

對臨終兒童和青少年的治療编辑

對於患有如癌症之類絕症的兒童,無論是支持或是反駁某些特定的治療​​方法的證據都過於薄弱。[56]

社會和文化编辑

對於發生在兒童身上的適應症是否需要治療,因為評估不良,而且通常會傾向治療不足的緣故,而不易決定。

有關兒童疼痛的錯誤觀念
不正確 正確 參考
嬰兒不像成人會感覺疼痛英语Pain in babies 神經通路生來即有,只是嬰兒的並未成熟
新生兒會因身體受到刺激而分泌感受壓力激素
[57]
嬰兒的神經纖維未包覆髓磷脂,無法感到疼痛 無需成熟的髓磷脂也能把疼痛感覺的神經衝動傳達到大腦 [57]
小孩不能指出疼痛的所在 小孩可用認知能力根據圖表指出自己的疼痛在身體何處 [57]
小孩能睡著,就不會感覺疼痛 睡眠是因為疲憊的結果 [58]

研究编辑

有人建議在某些疼痛過程中,使用虛擬現實裝置作為非藥理學選擇,來分散孩子的注意力,但仍需進一步研究,以確定這種方法是否有效,並確定是否有任何不良影響。[59]許多常用鎮痛藥(如撲熱息痛),目前已有很好的研究結果,證明在成人身上使用有效,但其對於兒童和青少年的有效性、潛在副作用、或是不良反應,則尚未有很好的研究。[60]

參見编辑

參考文獻编辑

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書目编辑

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外部連結编辑

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