加拿大航空759号班机降落失误事件

加拿大航空759号班机降落失误事件是发生在2017年7月7日的一起事件,加拿大航空759號班機(空中客车A320)獲准降落在舊金山國際機場(SFO),但其差點降錯在平行於跑道右側的滑行道上,该滑行道上当时另有4架飛機。加航759號班機最终在飛過第一架飛機後,机师及時注意到地面飛機的落地燈,並做出反应复飞[1],才避免与这4架等待起飞的客机相撞。

加拿大航空759号班机降落失误事件
AC759 SFO.svg
旧金山机场跑道示意图,当时加航客机本应该降落在28R跑道,但其却错误地对准了C滑道降落
概要
日期2017年7月7日
摘要降落失誤
地點 美國旧金山国际机场
第一架飞机:加拿大航空759號班機(肇事飛機)
C-FKCK A320-211 Air Canada YYC 20JUN07 (5828378320).jpg
涉事飛機
概要
乘客135
機組人員5
死亡0
生還者140(全部生还)
機型空中客车A320-214
營運者加拿大航空
註冊編號C-FKCK
起飛地 加拿大多伦多皮尔逊国际机场
目的地 美國旧金山国际机场
第二架飞机:联合航空001号班机
N29961 Boeing 787-9 United (33239793633).jpg
涉事飛機
概要
乘客177
機組人員10
死亡0
生還者187(全部生还)
機型波音787-9
營運者联合航空
註冊編號N29961
起飛地 美國旧金山国际机场
目的地 新加坡樟宜机场
第三架飞机:菲律宾航空115号班机
RP-C3441 (24013066390).jpg
涉事飛機
概要
乘客252
機組人員12
死亡0
生還者264(全部生还)
機型空中客车A340-300
營運者菲律賓航空
註冊編號RP-C3441
起飛地 美國旧金山国际机场
目的地 菲律賓马尼拉尼诺伊·阿基诺国际机场
第四架飞机:联合航空863号班机
N13954 - Boeing 787-9 Dreamliner - United Airlines Los Angeles International - October 3, 2015.jpg
涉事飛機
概要
乘客242
機組人員10
死亡0
生還者252(全部生还)
機型波音787-9
營運者联合航空
註冊編號N13954
起飛地 美國旧金山国际机场
目的地 澳大利亚悉尼金斯福德·史密斯国际机场
第五架飞机:联合航空1118号班机
N62895 United Airlines Boeing 737-924(ER) March 8, 2017 Tomás Del Coro.jpg
涉事飛機
概要
乘客170
機組人員7
死亡0
生還者177(全部生还)
機型波音737-900ER
營運者联合航空
註冊編號N62895
起飛地 美國旧金山国际机场
目的地 墨西哥坎昆國際機場

该加航飞机上共有140人,其余4架飞机共載有945人。若此次空难发生,可能超过特内里费空难,成为史上死伤人数最多的空难。

事發過程编辑

當地時間晚上11點46分,載有135名乘客及5名機客艙組員的加拿大航空759號班機[2],獲准降落於舊金山國際機場28R跑道。鄰近的28L跑道已於晚間10點因維修暫停使用,並關閉跑道燈及進場燈,只留有一個位於跑道入口寬20.5英尺(6.2米)的X型閃燈,警示跑道已關閉[1]

加航759號班機由機長操控,副駕駛負責監看。最初推測是機組員假定28R跑道是28L跑道,所以才打算降落於與28R平行的C滑行道,該假設也在美國国家运输安全委员会(NTSB)事後訪談機組員时得到證實。但28R跑道及C滑行道燈號不同,終端資料自動廣播服務(ATIS)也發布了28L跑道处于關閉状态且未亮燈的信息[1]

C滑行道上共有4架飛機在排隊準備起飛,包括3架聯合航空班機及1架菲律賓航空班機。NTSB指出,機師並不記得有看到飛機在C滑行道上,但他們的確察覺到異常情形[1]

23點55分46秒,加航759號班機在離跑道大約0.7英里(1.1公里)處看到飛機發出的燈光,機師因此問塔台28R跑道上是否確實沒有飛機,塔台航管員則於11點55分56秒回答:「沒有其他飛機,只有你。」 當時加航759號距離跑道入口大約0.3英里(0.48公里)[1]

23點56分01秒,排在第一位置的聯航UA1號班機透過無線電通報塔台:「這個傢伙要去哪裡?他正向滑行道飞來。」[1]

23點56分04秒,加航759號已飛越聯航1號班機上方[1],已在C滑行道上方飛了0.25英里(0.4公里)[3],但759號也在此時注意到排在第二位置的菲律賓航空115號班機及時打開的着陆灯英语landing light,因此緊急加速、拉升機頭重飛,也讓759號在航管員於23點56分10秒下令重飛前就開始爬升[1]

根據飛行數據記錄器,加航759號機組員在距離地面85英尺(26米)時才開始推進油門加速,它在約2.5秒後離地僅59英尺(18米)[1];排在第一顺位的聯航1號的波音787機尾高度為17.02米[4],排在第二的菲航115號班機、空巴A340-300機尾高度為16.91米[5]。759號與地面飛機的橫向距離最低也只有29英尺(8.8米)[6]

重建事發過程时,未涉入此次事件的一位機師研判到,如果加航759號再晚5秒鐘拉升飛機,就會撞上排在第三位置的聯航863號航班[7]

舊金山國際機場裝有「X型機場場面防護設備(ASDE-X)」及「機場場面監控、運行能量系統(ASSC)」,理當警告塔台當時跑道及滑行道的飛機運作情形及可能發生擦撞。然而加航759號班機在23點55分52秒至23點56分04秒間,因過度向右偏移,離進場路線太遠,剛好在ASSC顯示板上消失12秒,就在加航759號機組員詢問塔台疑似看到飛機燈光後消失,聯航1號班機也在該時間段發出警示[1]

目前尚未可知應通報加航759號班機是否在正確進場位置的無線電指向訊號(radio alignment signals)當時是否正常作用[8]。另外,當天天候良好,所以加航759號機組員並不需要啟動仪表着陆系统(ILS),而是採目視降落[9]

調查编辑

儘管可能釀成巨災,這起事件仍未符合應立即通報NTSB啟動調查的標準[10],因此NTSB于9日才獲知展開并开展对7日發生的这起意外的調查[2],这导致黑匣子之一——當日的座艙語音記錄器(CVR)紀錄已被洗掉[1]。各界藉此呼籲NTSB修正通報標準[11]

2018年9月25日,美国国家运输安全委员会公布了该事故的最终报告。[12] 报告认定事故的可能原因为:机组成员在起飞前和执行进近简报时对NOTAM信息的无效查阅,致使机组未能注意到平行跑道的关闭,导致其将滑行道C错误识别为降落跑道。促成该事故的原因包括:1.机组成员未能调至仪表降落系统的频率以作为备用的横向引导,且出现了期望偏见(expectation bias)、由昼夜节律紊乱和持续清醒时间造成的疲劳,以及机组资源管理(CRM)的失效;2.加拿大航空公司无效的进近程序和NOTAM信息呈现。

後續改进编辑

美國聯邦航空總署(FAA)於8月初修正舊金山國際機場的夜間降落程序,包括當鄰近的平行跑道關閉時,禁止目視進場,一律採用儀器降落(如仪表着陆系统或衛星系統)。另外,機場在深夜航班尖峰時段,應在塔台配有兩個航管員[13]

参考文献编辑

  1. ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 NTSB對媒體發布最新調查進度. [2017-11-11]. (原始内容存档于2018-01-20). 
  2. ^ 2.0 2.1 ‘Close to the greatest aviation disaster in history:’ Air Canada pilot almost lands on busy taxiway. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-10-30). 
  3. ^ Officials: Air Canada plane flew for a quarter-mile over taxiway before anyone noticed. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-11-19). 
  4. ^ 波音787機體高度. [2017-11-12]. (原始内容存档于2013-02-26). 
  5. ^ 空巴A340-300機體高度. [2017-11-12]. (原始内容存档于2017-11-02). 
  6. ^ TSB: Air Canada A320 Overflew Four Aircraft. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-11-09). 
  7. ^ NTSB: Air Canada close-call at SFO was even worse than first reported. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-11-08). 
  8. ^ Air Canada plane avoids disaster in San Francisco. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-10-27). 
  9. ^ SFO close call: Air Canada pilot was not using guidance system, source says. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-11-14). 
  10. ^ 49 CFR 830.5
  11. ^ Gafni, Matthias. 'Critical' evidence in near air-disaster at SFO erased. San Jose Mercury News. August 9, 2017 [August 16, 2017]. (原始内容存档于2017-11-12). 
  12. ^ Aircraft Incident Report Taxiway Overflight Air Canada Flight 759 Airbus A320-211, C-FKCK San Francisco, California July 7, 2017 (PDF). 美国国家运输安全委员会. [2021-07-20]. (原始内容 (PDF)存档于2019-02-25). 
  13. ^ FAA changes San Francisco landing procedures after A320 near miss. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-08-18). 

外部链接编辑