醫療保險

醫療保健費用保險

醫療保險Health insurance)是一種保險,涵蓋個人承擔醫療費用的全部或部分的風險,這種保險的形式是將風險分散到更多投保人的身上。透過估算整個風險池中醫療衛生醫療系統支出的總體風險,保險公司可以制定出常規的財務架構,例如每月保險費,或者薪資稅英语payroll tax,用於支付保險合約中約定的醫療衛生福利的費用。[1] 合約中的福利由一個中心機構(例如是政府組織,私人企業,或是非營利組織)來管理。 根據美國醫療保險協會英语America's Health Insurance Plans的定義,醫療保險的定義是 “提供因疾病或傷害而支付的一種保險福利。它的保險涵蓋包括因意外事故,醫療費用,失能或意外死亡,以及肢體傷殘而造成的損失” (第225頁)。[2]

背景编辑

醫療保險的保單是:

  1. 保險提供者(例如,保險公司,或是政府)與個人或其贊助人(例如,雇主或社區組織)之間的合同。對於私人保險,合同可為定期續約的(例如,每年,每月),或是終身的,對於國家計劃形式的保險,合同可為對所有公民的強制性合同。由醫療保險單位承擔的醫療護理費用的類型,和金額,會以書面形式,在成員合同中,或者私人保險的 “承保範圍證明” 小冊中,或在國家公共衛生政策中列出。
  1. (特定於美國)在美國,醫療保險有兩種類型:納稅人提供經費的,和私人提供經費的。[3] 私人提供經費的保險計劃的一個例子,是雇主贊助的自費 1974年僱員退休所得安全法英语Employee Retirement Income Security Act of 1974(ERISA)計劃。保險公司通常會宣傳他們擁有一家大型保險公司。但是,在 ERISA 法案中,這家保險公司 “並未參與保險行為”,而是對保險進行管理。因此,ERISA 計劃不受州法律的約束。 ERISA 計劃是受美國勞工部(USDOL)相關的聯邦法律管轄。具體的福利或承保範圍的詳細資訊,可在 “摘要計劃說明”(SPD)中找到。上訴必須通過保險公司,然後是雇主的計劃受託人。如果仍然有需要,可以將信託的決定提請美國勞工部審查是否符合 ERISA 的規定,然後在聯邦法院提起訴訟。

被保險人個人的義務有幾種形式:[需要引用]

  • 保費:保單持有人或其贊助人(例如雇主)為購買醫療保險而支付給醫療保險計劃的金額。 (特定於美國)根據醫療衛生法,保險費的計算,會考慮到有關被保險人的 5個特定因素,這些因素是年齡,地點,吸菸與否,個人與家庭投保情況,以及被保險人選擇的保險計劃類別。[4] 根據《患者保護與平價醫療法案》,政府為那些透過美國醫療保險市集英语Health insurance marketplace購買私人保險的人提供稅收抵免,用以支付部分保費。[5]
  • 自付額:也稱免賠額。被保險人在醫療保險公司支付其份額之前,必須 自付費用的金額。例如,投保人可能需要每年支付7,500美元的自負額,然後醫療保險公司才能為其支付任何醫療服務費用。在被保險人自己的支付到達自付額之前,被保險人可能需要花費幾次醫生的診治時間,或領取幾次處方藥,保險公司才會開始支付護理費用。此外,大多數保單都不會針對被保險人對醫生的就診或處方藥支付的自付額做共付額保險。
  • 共付額:被保險人必須在醫療保險公司為特定的就診或服務付費之前自掏腰包支付的金額。例如,被保險人可能會為醫生的就診或獲得處方藥支付 45美元的共付額。每次獲得特定服務時必須支付共付款。
  • 共同保險:共同保險是代替,或者額外支付固定金額(共付額)的一種方式,共同保險是被保險人也需支付總費用的某個百分比。例如,會員可能需要支付共付額以外的手術費用的 20%,而保險公司支付其餘 80%。如果共同保險有上限的話,則保單持有人最終可能會自己負擔的很少,或者很多,這取決於他們獲得的服務的實際總成本。
  • 除外不保事項:並非所有服務都被涵蓋在內。諸如一次性產品,稅收等帳單項目,不包括在可受理的索賠範圍內。通常被保險人必須自掏腰包,支付未承保服務的所有費用。
  • 承保範圍:一些醫療保險保單最多只能支付一定金額的醫療費用。被保險人可能需要為特定服務中,對超出醫療計劃最高付款額的任何費用自行負擔。此外,某些保險公司的計劃具有年度或終生最高覆蓋率。在這些情況下,醫療保險計劃將在達到最高福利上限時停止付款,保單持有人必須支付所有差價部分。
  • 最高自付費用限額:類似於承保限額,不同的是在這種情況下,被保險人的付款義務在達到最高自付費用限額時終止,醫療保險將負擔承保部分所有進一步的費用。最高自付費用限額可以限於特定的福利類別(例如處方藥),也可以應用於特定福利年度內所提供的所有覆蓋範圍。
  • 論人計酬支付:保險公司向醫療服務單位支付的一定金額,而醫療服務單位同意對於所有被保險公司提供治療服務。
  • 網絡內醫療服務單位:(美國術語)由保險公司預先選擇以及列表的醫療衛生單位。保險公司對被保險人提供共同保險或共付額的折扣,或者其他福利,鼓勵他們到網絡內醫療服務單位就診或就醫。通常,網絡內醫療服務機構會與保險公司簽訂合同,對保險公司支付給網絡外醫療服務單位的 “常規和慣例” 費用,提供折扣。
  • 網絡外醫療服務單位:尚未與保險公司網絡計劃簽約的醫療服務單位。如果使用網絡外的機構,則患者從該單位接受服務後,必須支付全額費用。即使是緊急服務,網絡外提供商也可能向患者收取相關的一些額外費用。
  • 事先授權:保險公司在醫療服務發生之前提供的證明或授權。獲得授權意味著保險公司有義務為服務付費,前提是該服務與授權的內容相匹配。許多小型的常規服務則不需要事先授權。[6]
  • 處方集英语Formulary (pharmacy):保險計劃同意承保的藥品清單。[7]
  • 保單福利說明英语保單福利說明:保險公司向患者發送的文件,其中說明醫療費用範圍,以及如何確定付款金額和患者責任金額。[6] 如果是急診室計費,則在事後後 30天內通知患者。由於患者當時的狀況和其他後勤原因,很少會在就診當時親自收到相關費用通知。[8]

處方藥保險計劃是一些醫療保險計劃提供的保險形式。在美國,患者在領取處方集中的藥品,通常要支付共付額,和處方藥保險的一部分或全部費用。此類計劃通常是國民醫療保險計劃的一部分。例如,在加拿大魁北克省,全面要求將處方藥保險作為公共醫療保險計劃的一部分,但可以通過私人或團體保險計劃,或通過公共保險計劃購買和管理。[9] 如果患者願意簽署一項協議,他們將會對保險公司不支付的金額負責,那麼美國的一些(如果不是大多數)醫療服務單位會同意向保險公司申請付款。保險公司根據 “合理且常規” 的費用向網絡外醫療服務單位付款,該費用可能低於醫療服務單位的通常費用。醫療服務單位有可能與保險公司簽訂單獨的合同,對於保險公司提供醫療費用和人頭費的折扣。通常,使用網絡內醫療服務單位可讓患者花費較少。

比較编辑

另請參閱:醫療系統

 
幾個經合組織國家中每人平均醫療衛生費用支出,利用經過購買力平價指數調整過的美元來表達,資料來源: OECD圖書館[10]

美國聯邦基金會英语Commonwealth Fund在其名為 “Mirror, Mirror on the Wall” 的年度調查中,比較澳洲紐西蘭英國德國加拿大,和美國醫療衛生系統的績效。其 2007年的研究發現,儘管美國系統最為昂貴,與其他國家相比,它的表現始終不佳。[11] 美國與其他國家/地區之間的差異是,美國是唯一沒有全民醫療衛生保險覆蓋的國家。

 
幾個OECD國家中,在2000年到2011年間出生全部人口的預計壽命,資料來源: OECD圖書館[12]

聯邦基金會於 2010年完成了第 13次年度衛生政策調查。[13] 對調查的研究 “發現在獲取覆蓋,成本負擔,和與保險設計相關的醫療保險方面存在顯著差異”。[13] 在接受調查的國家/地區中,結果表明,與其他國家/地區相比,美國人有更多的自付費用,與保險公司之間的糾紛更多,並且保險公司拒絕理賠的情況也多;文書工作繁重,但是德國的文書工作也同樣的繁重。[13]

澳洲编辑

主要文章:澳洲的醫療衛生英语Health care in Australia 澳洲的公共衛生系統稱為 Medicare(澳洲醫療保險),它提供免費的全民醫療服務和院外醫療服務的補貼。經費來自對所有納稅人徵收的 2%稅,對高收入者徵收的額外1%稅,以及政府的一般收入。

私人醫療衛生系統的經費來自一些私營醫療保險組織。其中最大的是 Medibank私人保險 (Medibank Private Limited),這家公司之前是政府所擁有,在 2014年完成私有化,並在澳洲證券交易所`上市。 澳洲的醫療衛生基金可以是 '以營利為目的',包括 Bupanib Health Funds英语nib Health Funds;'相互保險公司'則有Australian Unity英语Australian Unity;或 '非營利組織',包括 GMHBA Limited英语GMHBAHCFHBF Health Fund英语HBF Health Fund。一些組織(例如警察醫療衛生組織)的成員資格僅限於特定的群體,但是大多數組織是對所有人開放。現在,也可以通過比較網站(例如moneytime,Compare the Market英语Compare the Market,iSelect Ltd.,Choosi,ComparingExpert,和YouCompare)去申請取得大多數醫療衛生基金的會員資格。 這些比較網站與參與的醫療衛生基金協議,以收取成交佣金為基礎來運作。政府機構私人醫療保險申訴專員英语Private Health Insurance Ombudsman 還管理一個免費網站,便利消費者上網搜索,和比較私營醫療保險公司的產品,其中包括價格和承保範圍的資訊。[14]

澳洲的私營醫療保險的大多數業務均受《2007年私人醫療保險法》的監管。對私營醫療衛生行業的投訴和報告由獨立的政府機構:私人醫療保險申訴專員來辦理。申訴專員發表年度報告,概述根據每個醫療衛生基金的市場佔有率,收到個別的投訴數量,和投訴內容性質。[15]

澳洲的私人醫療衛生系統以 "社區等級"為基礎運作,因此保險費不會僅因一個人的既往醫療史,當前的健康狀況,或(通常而言)其年齡(但請參見下文的終身健康保險)而做決定。在等待時間之間進行權衡,尤其是對於已存在的健康狀況(在行業中通常稱為 PEA,代表"既有身體狀況")。基金有權對任何醫療狀況的福利施加長達12個月的等待期(如果醫療狀況的徵兆和症狀在此人首次投保之日的六個月前一直存在的話)。 他們還有權對與產科疾病有關的保險福利給予12個月的等待期,而當某人首次購買私人保險時,對所有其他保險福利給予2個月的等待期。基金有權酌情針對個案減少或取消此類等待時間。他們還可自由決定在開始時不強加等待期的規定,但是這樣會讓這樣的基金處於 "逆向選擇 "的風險中,從其他的基金吸引了不成比例的成員而來,或者吸引了原本有意加入其他基金的成員。 它也將吸引那些有先前存在健康狀況的人,他們可能由於 PEA 規則而無法享受12個月等待期的福利,因此根本沒有購買保險。在這些條件下支付出去的收益將對所有基金成員的保費費率形成壓力,導致一些成員的數目下降,這將導致保費費率進一步上升,隨之而來的是成員因高保費而選擇離開的惡性循環發生。

澳洲政府出台了許多激勵措施,鼓勵成年人購買私人醫療保險。其中包括:

  • 終生醫療保險:如果某人在其31歲生日後的7月1日之前沒有購買私人醫療保險,那麼在此之後(如果)購買的話,他們每年的保費必須包括沒有醫療保險年數,每年加收 2%的保費。因此,一個在40歲時首次購買私人醫療保險的人將支付加收 20%的費用。連續保險 10年後,這種加收將被豁免。這種加收費用僅適用於醫療保險費,不適用於輔助(附加)保險費。
  • Medicare 徵費附加費:納稅人的應稅收入大於特定金額(在 2011/12財政年度中,單身人士為 80,000澳元,夫妻為 168,000澳元[16])並且沒有足夠水準的私人醫療保險的人,必須在標準 1.5%的 Medicare 徵費之外,支付額外的 1%附加費。理由是,如果這個收入區塊的人們被迫以一種或另一種方式支付更多的錢,則大多數人會選擇購買醫療保險,如果他們需要私人醫院治療,則有可能獲得收益 – 而不是以額外稅金的形式支付,又必須負擔自己的私人醫療費用。
    • 澳洲政府於 2008年 5月宣布,提議提高門檻,將單身人士的提高到100,000澳元,家庭的提高到150,000澳元。這些更改需要立法批准。一項修改法律的法案被提出,但沒有被上議院通過。[17]修訂版最終在 2008年10月 16日獲得通過。有人批評說,這一變化將導致許多人放棄私人醫療保險,給公立醫院系統帶來進一步負擔,並為那些留在私人醫療保險系統的人增加保費。有其他評論員認為影響將甚小。[18]
  • 私人醫療保險回扣:政府會補貼所有私人醫療保險投保者(包括醫療和附加保險)的保費,根據年齡有區別,分別為10%,20%,或 30%。陸克文政府英语Rudd Government (2007–2010)於 2009年 5月宣布,自 2010年7月起,回扣將經由經濟狀況調查,並以遞減的方式提供。儘管此提案(需要立法)在當時的上議院中被推翻,但吉拉德政府英语Gillard Government於 2011年初宣布重新提案,在反對黨失去上議院的優勢後,法案通過。 澳大利亞工黨澳大利亞綠黨一直反對這項回扣,稱其為“"中產階級福利"。[19]

加拿大编辑

主要文章:加拿大的醫療衛生英语Health care in Canada 根據加拿大憲法,醫療衛生主要是加拿大省政府的責任(主要例外是聯邦政府對原住民(根據條約),加拿大皇家騎警,武裝部隊,以及國會議員有提供醫療服務的責任) 。因此,每個省都管理自己的醫療保險計劃。聯邦政府憑藉其財政權力來影響醫療保險 – 它將現金和稅金成數轉移到各省,以幫助支付全民醫療保險計劃的費用。根據《加拿大衛生法》,聯邦政府指令並強制要求所有人可免費獲得所謂的 "醫療必需服務",這些服務主要定義為由醫生或醫院提供的護理,以及長期居家護理的這一部分。

如果有省份允許醫生或醫療機構向患者收取醫療服務的費用,則聯邦政府將減少向這些省份支付這類禁收的部分。整體而言,加拿大的省立公共醫療保險制度通常被稱為加拿大國民醫療保險英语Medicare (Canada)(Medicare)。[20] 這種公共保險的經費來自政府的一般稅收收入,但是不列顛哥倫比亞省安大略省為有額外的收入,會對個人和家庭收取固定費率的強制性保費,這種保費本質上就是附加稅。

私人醫療保險被允許投保,但在六個省級政府中,它們只能提供公共醫療保險計劃未涵蓋的服務(例如,醫院的半私人,或私人房間,以及處方藥保險計劃)。有四個省允許私人醫療保險按照《加拿大衛生法》的規定的保險服務,但實際上並無市場。所有加拿大人均可自由運用私人醫療保險,來涵蓋選擇性醫療服務,例如雷射視力矯正手術,美容外科,和其他非基本醫療療程。大約 65%的加拿大人擁有某種形式的補充私人醫療保險;他們之中許多人都是透過雇主取得。[21] 政府未支付的私營醫療服務佔醫療衛生總支出接近 30%。[22]

2005年,加拿大最高法院在 Chaoulli 訴 魁北克英语Chaoulli v Quebec (AG)一案中裁定,該省對已經由省提供保險的醫療服務,而禁止私人醫療保險的規定,違反《魁北克權利與自由憲章英语Quebec Charter of Rights and Freedoms》,特別是涉及生命權以及個人安全英语Security of person的部分。如本案所稱,如果等待治療的時間過長的話。這項裁決並未改變加拿大全國醫療保險的整體格局,但刺激了人們試圖解決供需等核心問題,以及長時間等待的衝擊。[23]

中國编辑

主要文章:中華人民共和國的醫療衛生改革英语Healthcare reform in the People's Republic of China中華人民共和國的製藥行業英语Pharmaceutical industry in the People's Republic of China中國醫保中华人民共和国的公营医疗保险制度,和 中华人民共和国医疗系统

法國编辑

主要文章:法國的醫療衛生英语Health care in France

 
2019年 世界全民醫療衛生圖。
  綠色部分為提供免費全民醫療衛生服務的國家。

法國在第二次世界大戰結束後,於1945年建立國家醫療保險制度。這是戴高樂主義者和法國國會中共產主義代表之間的折衷方案。保守派戴高樂主義者反對國有醫療衛生體系,而共產主義者則支持按照英國貝弗里奇模型英语Beveridge Model將醫療保健完全國有化

由此產生的保險計劃是基於行業而實施:所有工作人員都必須將其收入的一部分支付給非營利的醫療保險基金,這個基金可以讓患病得到相互保險的保障,並以不同的比率報銷醫療費用。被保險人的子女和配偶也有資格獲得補助。每個基金都可以自由地管理自己的預算,並按照自己認為合適的比率來報銷醫療費用,但是,近年來,經過一系列改革之後,大多數基金提供了相同水平的報銷和福利。 政府在此系統中承擔兩項責任。

  • 政府的首要職責是確定透過協商來決定醫療費用的價格,它以兩種方式進行:衛生部英语Minister of Health (France)根據在鄰國所觀察到的平均銷售價格,直接與製造商協商藥品的價格。一個由醫生和專家組成的委員會決定這些藥物是否能產生足夠的醫療效果,以便報銷(請注意,大多數藥物都可報銷,包括順勢療法使用的)。同時,政府確定醫療服務的報銷費率:這意味著醫生可自行決定收取他進行諮詢或檢查時,所希望的的費用,但是社會保障系統只會按照預設的費率進行報銷。這些費率會每年與醫生代表組織協商確定。
  • 政府的第二個責任是對醫療保險基金進行監督,以確保它們正確地管理收到的經費,並確保對公立醫院網絡進行監督。

到今日,這個系統或多或少是維持原狀。這些強制性計劃覆蓋了法國的所有公民和合法外國籍居民,這些計劃繼續由行業工作人員提供經費。但是,自 1945年以來,也曾進行一些重大更改。首先,不同的醫療衛生基金(共有五個:一般,獨立,農業,學生,公務員),現在都以相同的比率來報銷。其次,自 2000年以來,政府現在向那些沒被強制性制度所覆蓋的人(從未工作,而且不是學生的人,即那些非常富裕,或極為貧困的人)提供醫療衛生服務。 與那些由行業工作人員繳費的方式不同,這種方式是通過一般性稅收籌集經費的,而對於那些無力彌補差額的人,其報銷費用要比基於行業的制度的較高。最後,為了應對醫療衛生費用的上漲,政府制定了兩項計劃(分別在 2004年和 2006年),要求被保險人告知有轉診的醫生,以便全額支付專科醫生就診的費用,並制定強制性醫療保險共付額計劃。 每次就診需要支付 1歐元,每盒藥支付 0.50歐元,住院和費用昂貴療程的每天收費16-18歐元。 法國保險體系的一個重要要素是團結:一個人患病越重,他所要支付的費用就越少。表示對於患有嚴重或慢性疾病的人,保險系統將全額補償他們的費用,並免除他們的共付額費用。 最後,對於那些強制性系統未涵蓋的費用,有大量私人補充保險計劃可供選擇。這些計劃的市場競爭激烈,而且通常由雇主補貼,表示保費通常不高。有 85%的法國人受益於補充性私人醫療保險。[24]

德國编辑

主要文章:德國的醫療衛生英语Healthcare in Germany 德國擁有世界上最古老的國家社會醫療保險制度,[25] 起源可以追溯到1883年奧托··馮·俾斯麥的疾病保險法(Sickness Insurance Law)。[26][27] 從1885年涵蓋 10%的藍領工人開始,強制性保險逐步擴大。 2009年,所有公民都必須參加保險,而自由業者或收入超過某個門檻的人必須購買私人醫療保險。[28][29] 截至2016年,強制性法定醫療保險(Statutory Health Insurance (SHI))[30]德語 Gesetzliche KrankenversicherungGKV)覆蓋了 85%的人口,其餘的由私人保險(Private KrankenversicherungPKV)所覆蓋。截至 2004年,德國的醫療衛生系統由政府提供經費的佔 77%,由私人提供經費的佔 23%。[31] 公共醫療保險的繳費額是基於個人的收入,私人醫療保險的繳費額是根據個人的年齡和健康狀況而定。[28][32] 報銷是按服務收費,但是在特定地區,被允許納入法定醫療保險的醫師人數,由政府和專業協會規定。 為了防止濫用,在 1980年代引入了共付額制度。近年來,德國的平均患者住院時間從 14天減少到 9天,但仍比美國的平均住院時間(5到 6天)長得多。[33][34] 部分差異在於,醫院報銷的主要考慮因素是住院天數,而不是療程或診斷。藥物成本大幅增加,從 1991年到 2005年增長了近 60%。雖有控制成本的努力,但整體醫療衛生支出在2005年上升到國內生產總值(GDP)的 10.7%,與其他西歐國家相當,但遠低於美國的支出(約佔 GDP的 16%)。[35] 德國提供三種與人的身體狀況有關的社會保險,這些保險由雇主和僱員共同負擔:醫療保險,意外保險英语Accident insurance,和長期護理保險。長期護理保險(Gesetzliche Pflegeversicherung)於 1994年設立,是強制性的。[29] 意外保險(gesetzliche Unfallversicherung)由雇主負責,基本上涵蓋了上下班的通勤期間,和在工作場所內,兩者所有的風險。[需要引證]

印度编辑

主要文章:印度的醫療衛生英语Healthcare in India 在印度,醫療衛生服務的提供因省而異。在大多數的省,公共衛生服務很重要,但是,由於缺乏資源和管理不足,多數的人口選擇私人醫療衛生服務。 為了提高人們的認識和改善醫療衛生設施,印度保險監管與發展局英语Insurance Regulatory and Development Authority of India印度再保險公司英语General Insurance Corporation of India發動對全國民眾的醫療衛生運動。 2018年,總理納倫德拉·莫迪(Narendra Modi)宣布針對社會地位低下的公民的新醫療保險 - 印度國民健康保險英语Ayushman Bharat Yojana,也稱為 Modicare,印度政府聲稱這個新系統將嘗試覆蓋多達 5億多人。 在印度,醫療保險主要有兩種類型:

  • 賠償保險計劃,基本上涵蓋住院費用,並具有個人保險,家庭流動保險[36],老年人保險,生育保險,團體醫療保險等子類型。
  • 固定福利保險計劃,為事先設定的疾病(如重病,癌症,心臟病等)支付固定金額保費。它還有其子類型,如預防保險,重病,人身傷害等保險。

根據不同保險類型和提供醫療保險的公司,承保範圍包括住院前後的費用,救護車費用,日託費用,健康檢查等。 了解保險計劃並未涵蓋的除外不保項目至關重要:

很少有公司提供針對此類疾病或​​狀況的保險,但這取決於類型和保險金額。 在選擇印度的醫療保險之前,需要考慮的一些重要事項,是理賠比率,保險限額,和上限,涵蓋範圍,和包括的網絡醫院。

日本编辑

主要文章:日本的醫療衛生英语health care system in Japan 日本有兩種主要的醫療保險計劃:僱員醫療保險(健康保険 Kenkō-Hoken)和日本國民健康保險(國民健康保険 Kokumin-Kenkō-Hoken)。國民健康保險是為沒有資格成為任何以就業為基礎的醫療保險計劃的成員而設計的。儘管也有私人醫療保險,但是日本公民,永久居民,和持簽證期限為一年或更長時間的非日本人,都必須參加國民健康保險,或僱員醫療保險。

荷蘭编辑

主條目:荷蘭的衛生衛生英语Health care in the Netherlands 2006年,在荷蘭有新的醫療保險制度生效。這個新系統透過結合使用法規和保險均衡資金池英语equalization pool,以避免與傳統形式的醫療保險相關的逆向選擇和道德風險這兩個陷阱。透過要求保險公司提供至少一份,符合政府設定的最低基本標準保險條件的保單,可以避免道德風險,並且法律規定所有成年居民都必須從他們選擇的保險公司購買這種保險。所有保險公司均會從均衡資金池中獲得資金,以支付政府強制規定涵蓋範圍的保險費用。該資金池由一個監管機構負責運作,雇主負責提供給這個監管機構員工的薪資,資金池佔所有醫療衛生支出約 50%,而政府提供的經費,用於支持那些無力支付醫療衛生費用的人,又佔了5%。[37]

剩下的 45%的醫療衛生經費來自公眾支付的保險費,保險公司之間做價格競爭,但是各個保險公司之間的差異僅為 5%。[需要引證] 但是,保險公司可以自由出售提供覆蓋超出最低基本保險以外的其他保單。這些保單未從均衡資金池中獲得資助,但涵蓋強制性政策未包括的其他治療,例如牙科手術,和物理治療。[需要引用] 均衡池中的資金將根據保單分配給每個投保人。但是,高風險人士可從中得到較多賠償,低收入人士和 18歲以下的未成年人可獲得全額賠償。因此,保險公司不再認為接受高風險個人投保是不具吸引力,從而避免了逆向選擇的潛在問題。 保險公司不得有共付額,最高限額,或自付額,或拒絕向任何申請人提供保險,或收取國家設定和公佈的標准保費以外的任何費用。因此,每個購買保險的人,將與其他人支付相同的價格購買相同的保單,並且每個人至少將獲得最低基本保險水平。

紐西蘭编辑

主條目:紐西蘭的醫療衛生英语Health care in New Zealand

自 1974年以來,紐西蘭透過紐西蘭事故賠償公司英语Accident Compensation Corporation(ACC)建立針對人身傷害的全民無過失醫療保險體系。 ACC 計劃涵蓋在紐西蘭(包括海外訪客)因受到傷害,接收治療的大部分費用大,無論傷害如何發生,還涵蓋個人收入損失(佔受僱者受傷前收入的 80%)和長期康復的相關費用,例如為嚴重受傷的人改裝房屋和車輛。這項保險計劃的經費來自對雇主的薪資(工傷),對僱員的應稅收入的徵稅(對受薪階層的非工傷),對車輛牌照費和汽油的徵稅(對於機動車事故)的組合。 及來自一般稅收資金池的資金(用於兒童,老年人,失業者,海外訪客等的非工傷)

盧旺達编辑

主要文章:盧旺達的醫療衛生英语Healthcare in Rwanda 盧旺達是少數的低收入國家中之一,這些國家已經實施以社區為基礎的醫療保險計劃,以減少阻礙窮人尋求和獲得所需醫療服務的財務性障礙。這種計劃已幫助盧旺達人口達 90%,獲得醫療衛生服務。[38][39]

瑞士编辑

主要文章:瑞士的醫療保險英语Health insurance in Switzerland 瑞士的醫療衛生是針對全民的[40],並受瑞士聯邦醫療保險法的監管。醫療保險對所有在瑞士居住的人(開始居住的三個月內,或者在瑞士出生,都需要辦理)是強制性的。[41][42] 因此,在全國都是相同待遇,避免醫療衛生方面的雙重標準。不論年齡或健康狀況,保險公司都必須向所有人提供這種基本保險。他們不可以從這項基本保險中獲利,但可以從補充保險計劃中獲利。[40] 全民強制性醫療保險可在人們生病,發生事故,和懷孕時提供治療。被保險人的醫療,藥物,和住院費用由醫療保險支付。被保險人最多會支付部分費用,費用可能會根據個人選擇的保險計劃而有所不同,保費也會隨之而調整。整個醫療體係都朝著實現一般共同目標,即增強總體公共衛生和降低成本,同時鼓勵個人承擔責任的目標發展。 瑞士的醫療衛生系統是由公共,有補貼的私有系統,和完全私有的系統組合而成。保險費因不同的保險公司而異,個人選擇的超額水平(相對自負額,請參考自負額 英文版中 Vs. franchise),被保險人的居住地,以及所選擇的附加福利覆蓋程度(補充藥物,定期牙科保健,半私人,或住院治療私人病房,等等。)。 被保險人可完全自由在大約 60個被認定夠格的醫療衛生機構中,選擇來為自己服務,費用由保險公司承擔,但不超過官方收費水平。被保險人也可自由選擇一家保險公司,通常是按月支付保險費。被保險人為基本保險計劃支付的保險費不超過其個人收入的 8%。如果保費高於此水平,則政府會向被保險人提供現金補貼,以支付額外的保費。 強制性保險可以由私人的“補充”保單補充,這種保單可以覆蓋基本保險所無的某些治療類別,或者在住院時可將病房和服務水平升等。這可能包括補充藥物,定期牙科治療,和住院治療的私人病房,這些並未包括在強制保險範圍內。 就強制性醫療保險而言,保險公司不能設置與年齡,性別,或健康狀況有關的任何條件。儘管各家公司間的保費水平可能會有所不同,但對於同一年齡段和地區的所有被保險人,無論性別或健康狀況如何,在同一家公司內的保費水平都必須相同。這不適用於補充保險,保費費率以風險為基礎來核算。 瑞士的嬰兒死亡率約為千分之 3.6。 2012年男性的平均預期壽命為 80.5歲,女性為 84.7歲。[43] 這些是世界上最好的數字。[44]

英國编辑

主要文章:國民保健署 英國的國民保健署(NHS)是一種公共經費的醫療衛生英语Publicly funded health care系統,可覆蓋通常居住在英國的每個人。這並不是嚴格定義的保險制度,因為(a)沒有收取任何保費,(b)沒有向患者收取費用,並且(c)費用並不是由預付費用的資金池來吸收。但是,它確實實現了保險的主要目的,即分散因健康不良而引起的財務風險。 NHS 的營運成本(2007-8年度估計為1,040億英鎊)[45] 直接由一般稅收支付。 NHS 在英國提供大多數醫療衛生服務,包括[初級醫療],醫院護理,長期照護眼科,和牙科

私人醫療衛生一直與 NHS 保持平行運作,主要由私人保險支付,但不到 8%的人口使用它,通常作為 NHS 服務的補充。私營部門沒有提供許多治療種類。例如,妊娠期間的醫療保險通常沒被覆蓋,或只受到限制條款的覆蓋。 保險公司 Bupa的保險計劃(和許多其他保險公司的計劃)的典型除外不保事項包括:

衰老,更年期青春期愛滋病過敏或過敏性疾病;生育控制受胎,性問題和變性慢性病;排除或限制條件/治療所引起的併發症;康復英语convalescence,復健和一般護理;美容,修復或減肥治療;耳聾;牙科/口腔治療(例如補牙,牙齦疾病,下巴萎縮等);透析;門診或家庭使用的藥品和敷料† ;實驗藥物和治療;視力; 激素替代療法和骨骼密度測定法;學習困難,行為和發展問題;海外待遇和遣返;行動輔助工具英语physical aid和設備;既存或特殊狀況;懷孕和分娩;篩檢和預防性治療;睡眠問題和失調;發音問題;暫時緩解症狀。[46] (†=特殊情況除外)

英國還有許多其他公司,其中包括安達保險(Chubb Limited),安盛集團(AXA),英傑華集團(Aviva),Bupa,安盟集團(Groupama Healthcare),WPAVitalityHealth英语VitalityHealth。根據所購買的保單,適用類似的排除條款。 2009年,代表英國醫生行業的組織英國醫學會(BMA)通過了一項政策聲明,對英國醫療保險市場的發展表示擔憂。在顧問政策小組(即資深醫師)先前同意,而在年度代表會議上提出,表達 BMA “非常擔心某些私人醫療保險公司的保單條款正在阻止或限制患者對(i)選擇治療他們的顧問;(ii)選擇治療他們的醫院;(iii)選擇追加付款,以彌補保險公司提供的報銷,與他們自行選擇的私人治療費用之間的任何差額。” 他們 “呼籲 BMA 公開這些問題,以便患者在選擇私人醫療保險時能被充分告知。” [47] 保險公司決定患者由普通科醫師轉診去看哪位顧問,所用的做法稱為公開推薦英语Open Referral(請參考公開推薦(Open Referral)中的正反兩面的討論)。[48] 國民保健署為患者提供了醫院和顧問的選擇,並且不收取服務費用。

雖然有很大一部分英國公眾反對私人部門參與,但私營保險公司已被用來提高其國民醫療衛生系統的能力。[49] 根據世界衛生組織的資料,截至 2004年,政府的經費覆蓋了英國整體醫療衛生支出的 86%,而私人保險公司的支出則覆蓋了剩餘的14%。[31] 接受 NHS 醫院治療的患者中,幾乎有三分之一是利用私人保險的,並且由保險公司承擔費用。一些私人保險計劃向選擇 NHS 治療的患者提供現金支付,以阻止患者使用私人醫療設施。私人醫療衛生分析機構LaingBuisson英语LaingBuisson於2012年11月發表的一份報告估計,每年對擁有私人醫療保險的患者進行超過 25萬次手術,費用為 3.59億英鎊。此外,6.09億英鎊用於緊急醫療或外科治療。私人醫療保險通常不涵蓋緊急醫療,但如果將患者轉移到私人醫療單位,則隨後的康復費用可以獲得支付。[50]

美國编辑

主要文章:美國醫療保險,和美國的醫療衛生英语Health care in the United States

短期醫療保險编辑

美國衛生及公共服務部(DHHS)於2018年8月1日發布了最終規則,對短期,有限期醫療保險英语short-term health insurance(STLDI)進行了聯邦更改,將最長合約期限延長至 364天,續簽最長可達 36個月。[51][52] 這項新規則,加上對《患者保護與平價醫療法案》中的個人分攤責任英语Individual shared responsibility provision的處罰條款期滿[53],已成為一項獨立分析的主題。[54][55][56][57][58][59][60][61]

美國的醫療衛生體系過度依賴私人醫療保險,這是大多數美國人的主要保險覆蓋來源。根據美國疾病控制與預防中心的數據,截至 2012年,約 61%的美國人擁有私人醫療保險。[62] 美國醫療保健研究與質量局英语Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)發現,2011年,私人保險要為1,220萬美國住院病人支付住院費用,總費用約為1,125億美元(佔全國總費用的 29%)。[63][62]

公共計劃是為大多數老年人以及符合某些資格的低收入兒童和家庭提供覆蓋的主要來源。主要的公共計劃是聯邦醫療保險 (Medicare),這是針對老年人和某些殘疾人的聯邦社會保險計劃;和聯邦醫療補助,由聯邦政府和州政府共同提供經費,但在州的這一層級進行管理,涵蓋了某些非常低收入的兒童及其家庭。 2011年,聯邦醫療保險和聯邦醫療補助加起來,約佔全國住院病人費用的 63%。[63] SCHIP(請參考美國兒童醫療保險計劃英语Children's Health Insurance Program)是聯邦與州之間的合作夥伴關係,為某些沒有資格獲得聯邦醫療補助,但仍無力負擔私人醫療費用的兒童和家庭提供服務。其他公共計劃包括通過 TRICARE英语TRICARE退伍軍人健康管理局英语Veterans Health Administration提供的軍方醫療福利,以及透過印第安人醫療衛生服務英语Indian Health Service提供的福利。有些州為低收入人士提供了其他醫療計劃。[64] 在 1990年代末和 2000年代初,健康倡導英语health advocacy公司開始出現,來幫助患者應對醫療衛生系統的複雜性。醫療衛生系統的複雜性給美國公眾帶來了各式各樣的問題。一項研究顯示,在 2007年宣告破產的人中,有 62%的人未付醫療費用至少有1,000美元,而在這些案例中,有 92%的醫療債務英语medical debt超過 5,000美元。申請破產的人中,將近 80%擁有醫療保險。[65] 據估計,聯邦醫療保險和聯邦醫療補助計劃很快將佔全國醫療衛生總支出的 50%。[66]

前面這些因素,還有許多其他因素,激發起人們對美國醫療衛生體系進行全面改革的興趣。 2010年,奧巴馬總統簽署了《患者保護與平價醫療法案》,成為法律。該法案包括 “個人強制保險規定(individual mandate)”,即每個美國人都必須擁有醫療保險(否則就支付罰款)。諸如大衛·卡特勒英语David Cutler喬納森·格魯伯(Jonathan Gruber (economist)英语喬納森·格魯伯(Jonathan Gruber (economist))之類的衛生政策專家,以及美國醫療保險遊說團體 “美國健康保險計劃英语America's Health Insurance Plans”)都認為,此條款是必需的,以便提供 “保證的事項” 和 “社區評級”,以解決美國的醫療保險系統不受歡迎的特徵,例如保費計算權重,既有疾病的排除情況,以及對保險申請人的預先篩選。在 3月 26日至 28日,最高法院審理這項法案的效力。 《患者保護和平價醫療法案》於 2012年 6月 28日被裁定為符合憲法規定。最高法院裁定,國會有權在其稅收權限內行使在個人強制保險規定的權力。[67]

 
美國總統歐巴馬在說明美國醫療改革

歷史與演變编辑

主要文章:美國醫療保險中英文部分History, and Managed care 在19世紀末,"意外保險英语accident insurance(也可翻譯為傷害保險)"開始出現,其運作方式與現代的殘疾保險類似。.[68][69] 這種保險模式一直持續到 20世紀初,在某些轄區(例如加利福尼亞州),那裡所有規範醫療保險的法律實際上都稱為殘疾保險。[70] 意外保險最早是由美國馬薩諸塞州的富蘭克林醫療保險公司提供的。該公司成立於1850年,為鐵路和汽船意外事故所造成的傷害提供保險。到 1866年,已有 60個機構在美國提供意外保險,但此後不久這個行業迅速整合。雖然曾有較早的實驗,但美國的疾病保險覆蓋實際上是從 1890年開始的。第一份由雇主贊助的團體殘疾保險保單在1911年發出。[71]

在開發醫療費用保險之前,人們期望患者按照所謂的 “按服務收費 ”的商業模式自付醫療費用。在 20世紀的中後期,傳統的殘疾保險演變為現代醫療保險計劃。當初這種發展的一個主要障礙是,法院禁止早期形式的綜合醫療保險,因為它違反了像保險公司這樣的營利性公司,去從事醫藥相關行業的傳統禁令。[72] 州立法機構必須干預,並讓醫療保險合法化,把它當作傳統禁令的例外。如今,涵蓋最廣泛的私人醫療保險計劃包括了常規,預防,和緊急醫療方面的費用。它們還承擔或部分承擔某些處方藥和非處方藥的費用。保險公司根據價格,可獲得性,和治療等效物(therapeutic equivalents)來確定承保的藥物。醫療保險計劃同意承保的藥品清單稱為處方集英语Formulary (pharmacy)[7] 此外,在醫療保險計劃同意承擔其費用之前,某些處方藥可能需要事先授權英语prior authorization[73]

 
從1987年到2008年,美國無醫療保險人數,以及其佔總人數比率。

住院和醫療費用保單在 20世紀上半葉被引入。在 1920年代,各個醫院開始以預付費用方式為個人提供服務,最終導致了藍十字藍盾協會英语Blue Cross Blue Shield Association的創立。[71] 當今的健康維護組織英语Health Maintenance Organizations(HMO)的前身起源於 1929年,一路在 1930年代及第二次世界大戰期間發展。[74][75]

如果雇主選擇設立一個醫療衛生福利計劃,則《 1974年僱員退休收入保障法英语Employee Retirement Income Security Act of 1974》(ERISA)對其有規範(如果未設立,則無法規範)。 《1985年統一綜合預算調節法英语Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985》(COBRA)賦予前僱員在雇主贊助的團體醫療衛生福利計劃下有繼續被覆蓋的權利。 在整個 1990年代,包括健康維護組織英语health maintenance organizations(HMO),首選醫療組織英语preferred provider organizations,或者服務點計劃英语point of service plans 在內的管理型護理英语managed care保險計劃,在由雇主資助的保險覆蓋中,原先有大約 25%的美國僱員參加,發展到目前佔絕大多數人參加。[76] 對於管理型護理,保險公司使用各種技術來解決成本和提高質量,包括價格談判(“網絡內”醫療衛生單位),使用管理英语utilization management,以及品質保證要求(例如通過聯合委員會英语Joint Commission美國認醫療衛生認證委員會英语American Accreditation Healthcare Commission等機構來完成認證的工作)。[77]

雇主和僱員在保險計劃的細節上可有一些選擇,包括健康儲蓄帳戶英语health savings accounts,自付額,和共同保險。截至 2015年,雇主提供高自付額保險計劃英语high-deductible health plan的趨勢已經出現,被稱為以消費者為導向的醫療保險計劃,這種保險計劃讓員工承擔更多費用,而員工則可有支付較低的月付保費的好處。此外,擁有高自付額保險計劃可以促使員工開設健康儲蓄帳戶,從而可以為未來的醫療需求產生稅前儲蓄。有些雇主會為僱員提供多種不同的選擇。[78]

俄羅斯编辑

另請參閱:俄羅斯的醫療衛生英语Healthcare in Russia 私人健康保險市場在俄羅斯被稱為“自願性醫療保險”(俄語:добровольное медицинское страхование, ДМС),在1992年10月推出。[79] 以便和國家提供經費的聯邦強制性醫療保險基金英语Federal Compulsory Medical Insurance Fund (Russia)有所區別,私人醫療保險市場目前經歷持續性的成長。[80]

另請參見编辑

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维基文库中相关的原始文献:
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