醫療系統

系统

醫療系統,(health system,也可稱為 health care system,或者 healthcare system),是由人員,機構,加上資源構成的組織,提供醫療衛生服務以滿足目標人口的衛生保健需求。

世界各地有各種各樣的醫療系統,它們的歷史和組織結構跟國家的數目一樣多。隱含地,各國必須根據自己的需求,以及自己擁有的資源,來設計和開發醫療系統,實際上幾乎所有醫療系統中的共同要素都是初級衛生保健英语primary health care公共衛生措施。[1] 在一些國家裡面,醫療系統的規劃是交給市場相關業者之間承攬的。

在另一些國家,政府工會慈善組織,宗教組織,或其他的協調機構之間同心協力,針對他們所服務的人群,提供規劃出來的衛生保健服務。然而,衛生保健計劃被描述為是一種經常是進化式的,而不是革命性的。[2][3] 與其他社會制度結構一樣,衛生系統可能反映的是它們發生演變所在地的歷史,文化,加上經濟狀況。這些特性使國際之間的比較變得困難,複雜,排除有通用的功能標準的可能性。

目標编辑

世界衛生組織(簡稱世衛組織,WHO)是聯合國系統內衛生事務的指揮和協調機構,他們在提倡實現全民醫療保健英语universal health care的目標:確保所有人在獲得所需的保健服務時,而在付費之際,不會讓自己陷入經濟上的困頓。根據世衛組織的說法,醫療系統的目標是使公民身體健康,對民眾的期望作出回應,並提供公平的手段來籌措財源。要在這些方面取得進展,取決於系統如何執行四個關鍵功能:“提供醫事人員”,“資源生成”,“財務”,還有”管理”。[4] 評估衛生系統的其他面向,有“質量”,“效率”,“可接受性”,和“公平性”。[2] 在美國,它們也被所謂的 “5 C” 所表達:費用(Cost),涵蓋範圍(Coverage),一致性(Consistency),周密性(Complexity),還有慢性病(Chronic illness)。[5] 此外,衛生保健能維持協調性的過渡護理英语trasitional care也是一個重要目標。[6]

定義编辑

通常,醫療系統可用還原論的觀點來定義,例如將其簡化稱為醫療保健系統(healthcare system)。而在許多出版物中,兩種表達方式也可以互換使用。一些作者[7] 則提出了擴大醫療系統概念的論據,指出了應該要考慮到的其他層面:

  • 醫療系統不應該僅以它組成的各部分來表達,還應該以組成各部之間的相互關係來表達;
  • 醫療系統不僅應包括醫療系統的機構或是它的供應面,而且還應包括它所服務的人口;
  • 必須從醫療系統的目標角度來看待,這些目標不僅包括改善健康狀況,還包括公平性,對合法預期的回應,尊重個人的尊嚴,和公平籌措財源等;
  • 醫療系統還必須根據其功能進行定義,包括直接提供服務(無論是醫療服務還是公共衛生服務),還必須定義“其他促進的功能,例如管理,財務,和資源生成,包括可能是所有功能中最複雜的部分 - 醫事勞動力。[7]

世界衛生組織的定義编辑

世界衛生組織對醫療系統的定義如下:

醫療系統由所有目標是在促進,恢復(或者是維持)健康的組織,加上人員,以及行動等三項所組成。這包括花費在去影響健康決定因素的努力,以及更直接的去做改善健康的活動。因此,醫療系統不僅僅只是提供給個人衛生服務的複雜的公家機構。例如,它包括在家照顧生病孩子的母親;私人服務機構;改變行為的計劃;病媒控制運動;醫療保險組織;職業健康與安全立法。它包括衛生人員採取的跨部門行動,例如,鼓勵教育部門促進女性的教育 - 這是目前大家都懂得的一種改善健康的決定因素。[8]

提供者编辑

主要文章:醫事人員

醫事人員是提供醫療保健服務的機構或者是個人,包括衛生專業人員和專職醫療專業人員英语allied health professions,可以是自行開業,也可以是在醫院診所,或其他衛生保健機構中任職,無論是政府經營,私人營利性,還是私人非營利性(例如,非政府組織)。他們還可以在直接照護患者之外的場所工作,例如在政府衛生部,或其他機構,檢驗醫學實驗室,或者在健康培訓機構中。醫事人員的例子有醫師護士助產士營養師輔助醫護人員牙醫醫事檢驗師治療師,心理學家藥劑師脊椎矯正師驗光師社區衛生工作者,傳統醫學執業者等。

財務資源编辑

 
英國全民健保署的 Norfolk and Norwich University Hospital,這家醫院是教學醫院。

另請參閱:單一支付者醫療保健英语Single-payer healthcare全民醫療保健英语Universal health care,和國民健康保險 對於衛生系統的財務來源,一般有 5 種主要的籌措方法:[9]

  1. 在州,縣,或者城市,徵收一般稅收
  2. 實施國民健康保險
  3. 自願投保,或者向私營的保險機構購買醫療保險
  4. 患者自行支付英语out-of-pocket expenses費用
  5. 慈善機構捐贈

大多數國家/地區的系統通常採用的是包含所有 5 個方式的混合型。一項基於經濟合作與發展組織(簡稱經合組織)提供數據的研究[10] 所得的結論是,所有類型的衛生保健的財源籌措都與有效率的衛生系統 “可兼容”。這項研究還發現,財務籌措與成本控制之間沒有關係。

醫療保險這個名詞通常用於描述一種利用保險來支付醫療費的形式。有時,它被更廣泛地用於包括傷殘保險英语Disability Insurance長期照顧保險的保險。它可以由社會保險計劃或者是私營的保險公司提供。它可以基於團體的方式獲得(例如,由一家公司負擔員工的保險費用(團體險)),也可以由個人以消費者的身份購買。在每種情況下,所繳納的保費或保險稅金都可以用來保護被保險人,免於支付高昂或意料之外的醫療保健費用。

在估算醫療保健費用的總成本之後,可以建立常規的支付方式(例如按月支付保費,或按年繳費(稅)),從而確保針對險協議中議定的醫療保健風險將來發生時,有錢可支付。這些保險利益,通常是由政府機構,非營利醫療基金,或商業公司來管理。[11]

許多商業醫療保險公司會經由限制各項保險利益,來控製他們的成本,例如免賠額英语deductible(或稱自負額),共付額英语copayment共同保險,保單排除不保的風險,和最高承保限額。他們還嚴格限制,或者拒絕覆蓋投保先前即已存在的疾病。許多政府保險計劃也有共付額的條款,但由於政治壓力原因,明確的排除不保很稀少,或者不保的部分或程度會受到限制。碰到較大型的保險計劃,投保人也可以就保險費用與保險機構協商。

許多形式的社會保險計劃,都是經由被他們服務的社區所擁有的議價能力來控制成本,達到控制醫療保健供應系統內的成本。他們可能會嘗試,例如,直接與製藥公司談判藥品的價格,與醫療行業談判標準費用,或降低不必要的醫療保健英语unnecessary health care費用。社會計劃有時會透過,繳費多寡連結到個人收入的方式,提供全民醫療保健計劃的部分財源,這類方式可能涉及,也可能不涉及使用商業和非商業保險公司。

從本質上講,較富裕的用戶按較高的比例向計劃繳納費用,用來覆蓋較貧窮的用戶的需求,從而讓較貧窮的用戶按較少的比例繳納費用。通常,會設定有錢人的繳費上限,和被保險人必須支付的最低限額(通常的形式是最低繳費額,類似於商業保險模型中的免賠額)。

除了這些傳統的衛生保健籌措財源方法之外,一些低收入國家和它們的發展夥伴還正在實施非傳統或稱創新性籌措財源英语innovative financing機制,用來擴大衛生保健的規模和可持續性,[12] 譬如說微型捐款,政府和社會資本合作(簡稱 PPP),以及基於實際市場的金融交易稅英语financial transaction tax。例如,截至2011年6月,UNITAID英语UNITAID已通過機票團結稅(air ticket solidarity levy)從29個成員國(其中包括幾個非洲國家)中收到10億多美元,這些錢在 94個國家中用來擴大對愛滋病結核病,和瘧疾的護理和治療。[13]

付款模式编辑

在大多數國家中,醫事人員的工資成本,估計佔可再生衛生系統支出的 65%至 80%。[14][15] 有三種向醫事人員支付的方式:服務費,人頭費英语Capitation (healthcare),和薪水。人們對混雜在這些系統內的元素越來越感興趣。[16]

按服務收費编辑

按服務收費英语Fee-for-service的支付系統是根據普通科醫生提供不同的服務所支付的費用。[16] 這種服務費甚至是更廣泛地用於支付給門診護理英语ambulatory care的專業人員。[16] 制定費用水平的方法有兩種:[16]

  • 由個別從業者制定。
  • 統一由中央制定(例如在日本,德國,加拿大,和法國),或混合模式(例如在澳大利亞,法國的第 2 類型專業醫生,紐西蘭),混合型的普通科醫生可以在標準化患者報銷之外,收取額外費用。

人頭費编辑

按人頭付費的支付系統中(人頭費),普通科醫生是根據其患者“清單”上的每位收取費用,通常會根據年齡和性別等因素做些調整。[16] 根據經合組織的說法,“這些收費方式在義大利(另加一點費用),英國的四個構成國-英國,蘇格蘭,威爾士,北愛爾蘭(對某些特定服務收取一定的費用和津貼),奧地利(對某些特定服務收取費用),丹麥(就服務費加收三分之一的費用),愛爾蘭(自1989年起開始收取),荷蘭(針對私人醫療保險患者和公共僱員收取的服務費)和瑞典(自1994年起開始收取)。美國則是在管理看護英语managed care(利用美國政府資助的保險計劃取代私營保險公司的保險計劃,以降低費用)發生的情況之下,常見這種收費。” [16]

根據經合組織的說法,按人頭付費系統使提供經費的單位能夠控制初級醫療保健支出的總體水平,對普通科醫生的經費撥付,取決於患者的登記人數。但是,在這種方法下,普通科醫生有可能會收取過多的患者,而後果是為病患提供的服務不足,或者是選擇自己容易處理的案例,然後把一些本來可以直接由普通科醫生治療的患者轉診出去。消費者有選擇醫生的自由,再加上“跟隨病人的錢走”的原則,或許可以減輕其中的某些弊病。除了挑選病人的問題之外,這些問題比在領薪水類型的醫生方面,發生的機會可能比較會不明顯。

領薪水安排编辑

在一些經合組織國家中,政府用支付薪水的方式來僱用普通科醫生(GPs)。[16] 根據經合組織,“薪水安排使提供經費的單位可以直接控制初級醫療保健的支出;但是,這種做法可能會導致服務配置不足(以減輕工作量),過多的轉介到二級醫療健保單位,以及對患者的喜好缺乏關注。”[16] 曾有運動脫離這種系統。[16]

基於服務價值的護理编辑

近年來,醫療保健單位已經從按服務收費的支付模式,轉變為基於服務價值的支付模式,在這種模式中,他們因向患者提供有價值的服務而收取補償。在這種模式中,提供者受到激勵,去縮小護理差距,並為患者提供更好的護理品質。[17]

資訊資源编辑

主要文章:醫療衛生醫療保健信息管理英语Health information management醫學信息學,和電子化衛生保健英语eHealth

健全的訊息在提供現代衛生保健和提高衛生系統效率方面,佔越來越重要的地位。醫學信息學是信息學醫學,和醫療衛生的交叉的領域,涉及優化健康和生物醫學中信息的獲取,和使用所需的資源,設備和方法。適當的健康信息編碼和管理所需的工具,包括醫學指南,正式醫學術語英语medical terminology,以及計算機和其他資訊及通訊科技。處理的健康數據英语health data的類型可包括患者的病歷醫院資訊系統以及醫事人力資源資訊系統英语HRHIS

醫療保健信息的使用是衛生保健中循證政策英语evidence-based policy循證管理英语evidence-based management兩項的根本。越來越多的資訊及通訊技術被用於通過後面三項,來改善發展中國家的衛生系統,即:資訊的標準化;計算機輔助診斷和治療的監測;以及針對健康和治療,提供人們資訊。[18]

管理编辑

主要文章:衛生政策公共衛生衛生行政英语Health administration,和疾病管理(衛生)英语Disease management (health)

任何醫療系統的管理通常都是通過政府,私營企業,和其他團體,採用一系列的政策和計劃來指導,來從事下列領域的事項,如個人衛生保健的提供,籌措經費,藥品,醫事人力資源,和公共衛生等。

公共衛生所針對的是,根據從社區全民衛生的分析所發現的,對健康的威脅。所討論的人口可能只有小部分,也可能包含世界各大洲的所有居民(例如,在瘟疫大流行的情況時)。公共衛生通常分為流行病學生物統計學和醫療衛生服務。環境健康英语environmental health,社會健康,心理健康,和職業安全也是重要的子領域。

 
接受小兒麻痺症疫苗施用的小孩。

今天,大多數政府已經意識到公共衛生計劃,對於減少疾病,殘疾,還有由衰老,和健康不平等因素所引起的意外發生率的的重要性,但是與治療相比,公共衛生通常獲得的政府經費是遠遠不及。例如,大多數國家都有疫苗接種政策英语vaccination policy,透過提供疫苗接種促進健康,以支持公共衛生計劃。在某些國家,疫苗接種是人民自願才接種,在某些國家,疫苗接種則是強制性的。一些政府在國家疫苗接種計劃中負擔全部費用,而一些國家只負擔部分的費用。

近年來許多慢性病的紛紛出現,對於這些慢性病的照護管理英语Chronic care management需要高成本的長期護理和治療,迫使許多衛生經理人和政策制定者需要重新審視其醫療保健提供的方式。當前,世界面臨的一個重要健康問題是愛滋病[19] 另一個重要的公共衛生問題是糖尿病。[20] 根據世界衛生組織的統計,2006年,全世界至少有1.71億人患有糖尿病。糖尿病的發病率增加迅速,據估計,到2030年,這一數字將增加一倍。公共衛生的一個有爭議領域是在吸菸的控制,吸菸與癌症和其他慢性病是有關聯的。[21]

抗生素抗藥性是另一個重要的問題,導致諸如結核病等疾病重新出現。世界衛生組織在 2011年的世界衛生日運動中呼籲,要求加強全球承諾,為子孫後代而守護抗生素和其他抗菌藥物英语antimicrobial

醫療系統的成果编辑

另請參閱:醫療保健服務研究英语Health services research

 
超重,或者是有肥胖症者在2010年佔人口的比率。資料來源:經合組織圖書館, http://stats.oecd.org, 資料下載日期 2013-12-12[22]

自2000年以來,在國際層級和國家層級上,都採取了越來越多的舉措,強化國家衛生系統,讓它們作為全球衛生英语Global health系統的核心組成部分。考慮到這個層面的時候,非常重要的是要對國家衛生系統有一個清晰,不受限的願景,進而對全球衛生領域達成往前一步的進展。關鍵績效指標的制定和選擇,都高度依賴於評估英语Evaluation衛生系統所採用的概念框架[23] 像大多數社會系統一樣,衛生系統是種複雜的適應性系統,其變化不一定需要遵循僵化嚴格的管理模型。[24] 在複雜的系統中,可以看到有路徑依賴,冒出的特性,和其他非線性模式[25],這些可能會導致不適宜的準則被制定,用來開發回應式的衛生系統。[26]

 
Percentage of obese population in 2010, Data source: OECD's iLibrary,有肥胖症的人在2010年佔人口的比率。資料來源:經合組織圖書館, http://stats.oecd.org, 資料下載日期 2013-12-13[27]

國際機構和它們的發展夥伴正在發布越來越多的工具和指南,用來幫助衛生系統決策者使用標準定義,指標和措施,來監測和評估包括醫事人力資源開發[28] 在內的衛生系統強化工作[29]。針對世界衛生組織的 “發展衛生系統指南工作組(Task Force on Developing Health Systems Guidance)” 於2012年發表的一系列論文,“未來衛生系統聯盟(Future Health Systems consortium)”的研究人員指稱,對 “政策實施差距” 的關注不足。意識到利益相關者的多樣性和衛生系統的複雜性,對於確保以必要的謙卑態度去測試循證而得的指南,而不是嚴格死守由少數學科主導製作而來的模型,至關重要。[26][30]

醫療保健服務通常會實施質量改進計劃(Quality Improvement Initiatives)來克服政策實施方面發生的差距。雖然有不少改進的醫療保健被提出施行,但仍有很大一部分無法持續下去。已有許多工具和框架被創造出來,以應對這種挑戰,並提高改進的持續力。值得強調的一點,是需要這些工具來回應用戶的喜好和環境,以優化其影響力。[31]

衛生政策與系統研究(Health Policy and Systems Research (HPSR))是一個新興的多學科領域,對主流的衛生研究傳統所具有的 “學科霸道(disciplinary capture)” 提出挑戰,認為這些傳統產生的過早定義,和不恰當的狹窄定義會阻礙,而不是增進衛生系統的強化。[32] HPSR 專注於中等及低收入國家,並利用相對主義的社會科學範式,該範式承認所有現像都是通過人類的行為和詮釋所構造出來的。使用這種方法,HPSR 經過生成對所有內容的複雜理解,來提供對衛生系統的洞察力,增強對衛生政策的學習。[33] HPSR 呼籲當地參與者,包括政策制定者,公民社會,和研究人員在內,更多的去參與那些,有關為衛生系統研究提供資金,和強化衛生系統所做的決策。[34]

國際間比較编辑

另請參閱:各國醫療品質列表各國政府在醫療支出的列表英语List of countries by health expenditure covered by government各國醫療系統列表英语Health care systems by country美國的醫療價格英语Health care prices in the United States,以及歐洲的醫療保健英语Healthcare in Europe

 
在 2008年,經合組織的國家中,衛生健保支出和預期壽命的對照圖表。

各國之間的衛生系統差異很大,在最近幾年中,曾有針對國際上各國間進行過比較。世界衛生組織在其2000年《 世界衛生報告英语World Health Report》中,根據人口總體健康水平,分佈,以及衛生保健服務的應變能力,和公平收到經費標準,對全世界不同的衛生系統做排名。[4] 根據報告中的 - 《衛生系統:提高績效》[35],衛生系統的目標是良好的健康狀況,對人口期望的回應,以及合理的財政支出。關於這一世衛組織工作的結果,[36] 尤其是根據與之相關的國家排名,[37] 有許多辯論,因為這些排名似乎主要取決於既有指標來做選擇。

各國之間健康統計數字的直接比較是複雜的。美國的一家聯邦基金會英语Commonwealth Fund在年度名為 “Mirror, Mirror on the Wall” 的調查中,比較了澳大利亞,扭西蘭,英國,德國,加拿大,和美國的衛生系統的績效。在他們 2007 年的研究中發現,雖然美國系統最昂貴,但與其他國家相比,它的表現始終不佳。[38] 美國與這項研究中的其他國家之間的主要區別在於,美國是唯一沒有全民醫療保健的國家。經合組織還收集比較統計數據,並發表了簡要的國家概況。[39][40][41] 瑞典的衛生政策智庫Health Consumer Powerhouse英语Health Consumer Powerhouse,將歐盟衛生保健消費者指數英语Euro health consumer index中各國的國家衛生保健系統與特定衛生保健領域(例如糖尿病[42]肝炎[43])進行比較。



國家 預期壽命[44] 嬰兒死亡率 rate[45] 可預防的死亡/每 100,000 人 ,2007年[46] 醫生/每1000 人 護士/每1000 人 平均每人在衛生保健的支出 (美金) 衛生保健支出佔國內生產總值的百分比 衛生健保支出佔政府總收入的百分比 衛生健保成本由政府負擔的百分比%
澳洲的衛生保健英语Health care in Australia 83.0 4.49 57 2.8 10.1 3,353 8.5 17.7 67.5
加拿大的衛生保健英语Healthcare in Canada 82.0 4.78 77[47] 2.2 9.0 3,844 10.0 16.7 70.2
法國的衛生保健英语Health care in France 82.0 3.34 55 3.3 7.7 3,679 11.6 14.2 78.3
德國的衛生保健英语Healthcare in Germany 81.0 3.48 76 3.5 10.5 3,724 10.4 17.6 76.4
義大利的衛生保健英语Healthcare in Italy 83.0 3.33 60 4.2 6.1 2,771 8.7 14.1 76.6
日本的醫療保健英语Health care system in Japan 84.0 2.17 61 2.1 9.4 2,750 8.2 16.8 80.4
挪威 83.0 3.47 64 3.8 16.2 4,885 8.9 17.9 84.1
西班牙的衛生保健英语Health care in Spain 83.0 3.30 74 3.8 5.3 3,248 8.9 15.1 73.6
瑞典的衛生保健英语Health care in Sweden 82.0 2.73 61 3.6 10.8 3,432 8.9 13.6 81.4
英國的衛生保健英语Health care in the United Kingdom 81.6 4.5 83 2.5 9.5 3,051 8.4 15.8 81.3
美國醫療系統(建議參考英文版,比較詳盡) 78.74 5.9 96 2.4 10.6 7,437 16.0 18.5 45.1

2008年經合組織(OECD)國家中,每一千居民的醫生,病床數和衛生保健支出的對比。 資料來源:http://www.oecd.org.[40][41]

   

另請參見编辑

參考文獻编辑

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外部連結编辑