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健康的社会决定因素

健康的社会决定因素（Social Determinants of Health）是公共卫生领域的一个关键概念，指的是影响人们健康的非医疗因素，包括社会、经济和环境条件。这些因素对健康的影响远远超过了单纯的医疗服务，并且在决定谁会生病或受伤方面起著决定性的作用。社会健康决定因素在塑造个体及集体健康状态中扮演着核心角色，深入理解这些因素对于制定与执行有效的公共卫生策略至关重要。这些影响力不仅限于单一个人的健康，还深远地影响整个社会的健康状况，并决定了健康不平等的范围。

健康的社会决定因素

概述

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世界卫生组织将健康的社会决定因素定义为“人们出生、成长、工作、生活和老化的条件”以及“这些条件的基本驱动因素。”[1] 这些条件被认为是健康结果的根本原因，包括但不限于收入、教育、就业、住房、社会支持和医疗保健的可及性。大量证据显示，社会决定因素在影响健康方面具有强大的作用[2]。这些证据并不否认医疗服务对健康的影响，而是指出医疗服务可能在决定谁会生病或受伤方面的影响有限。[3] 例如，苏格兰医生托马斯·麦基翁（英语：Thomas McKeown）的研究显示，自19世纪以来，英格兰和威尔士的死亡率大幅下降，这主要归因于生活条件的改善，如营养、卫生和清洁食水的供应，而非现代医疗措施。[4]

不同国家和地区之间的健康不平等现象显示了社会决定因素在全球范围内的重要性。[2][3]尽管一些国家拥有普遍的医疗覆盖，如英国和其他欧洲国家，社会阶层之间的健康差异依然显著。这些差异反映了社会决定因素，如社会经济地位、教育水平和居住环境在不同国家和地区的影响。[5]社会决定因素通过多种途径影响健康。这些途径包括直接的物理暴露，如低收入社区的污染和过敏原，这些因素可加剧哮喘和其他呼吸系统疾病[6]。此外，社会决定因素还通过影响健康行为（如饮酒和吸烟）、心理压力和社会支持网络等间接途径影响健康[7]。健康的社会决定因素是影响健康的关键因素，理解这些因素对于公共卫生政策的制定和实施至关重要。这些因素不仅影响个体的健康状况，也决定了社会整体的健康水平和健康不平等的程度。[8]

常见的社会决定因素

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到目前为止，研究发现了各种不同的健康的社会决定因素能够影响人们健康状况的各种社会、经济和环境条件，当中包括教育水平、经济稳定性、社会和社区背景、健康保健的可及性和质量，以及居住环境等。

社会经济地位

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主条目：社会经济地位

社会经济地位包括收入、财富和教育等因素，这些因素被认为是影响健康结果的基本原因。[2]研究表明，社会经济地位与多种健康指标之间存在强烈的相关性，并且这种关系通常呈现阶梯式的渐变模式，即社会地位越高，健康状况越好。[9]

收入与健康

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收入是社会经济地位的核心组成部分之一。收入较高的人通常能够获得更好的生活条件，如优质的住房、营养丰富的食品和更好的医疗保健[3]。研究显示，低收入与多种健康问题有关，包括心血管疾病、糖尿病和精神健康问题等[10]。低收入社区的居民更有可能居住在环境质量较差的地区，这些地区往往存在较高的污染水平和较差的公共服务，进而影响居民的健康状况[11]。

教育与健康

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教育是另一个关键的社会经济地位指标。接受良好教育的人通常拥有较高的健康知识和技能，能够进行更健康的行为选择，如不吸烟、适量饮酒和保持定期运动[12]。此外，教育水平较高的人更有可能获得高收入和稳定的就业机会，这些因素进一步促进了健康[13]。

职业与健康

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职业不仅影响收入，还涉及工作环境和工作压力等因素。高职位通常伴随着较高的收入和更好的工作条件，如更少的身体劳动、更好的工作环境和更多的职业发展机会。[14]反之，低职位往往伴随着较高的职业风险和工作压力，如长时间工作、缺乏工作保障和职业健康安全的风险[14]。

社会经济地位的健康影响机制

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社会经济地位通过多种机制影响健康。一方面，收入、教育和职业等因素直接影响个体获取健康资源的能力，如健康食品、运动设施和医疗服务。另一方面，这些因素还间接影响个体的心理健康和行为选择[15]。例如，低收入和低教育水平往往伴随着较高的心理压力和较差的心理健康，这可能导致不健康的行为选择，如吸烟和酗酒[15]。

邻里环境及物理环境

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邻里环境及物理环境是指人们日常生活中所处的社区和物理环境，包括住房质量、空气质量、绿地和公共设施等。这些环境因素对健康有直接和间接的影响。

住房质量

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马可可 – 尼日利亚最古老的贫民窟之一，最初是一个建在潟湖上的高跷渔村。随着时间的推移，它发展成为贫民窟，并成为大约十万人位于拉哥斯的家园。2012年，市政府在争议中部分拆除了马可科，以容纳城市不断增长的人口所需的基础设施。[16]

住房质量对健康有直接影响。低质量的住房往往存在问题，如拥挤、通风不良、结构不稳和缺乏基本设施（如供水和卫生设施）[2]。这些问题可能导致呼吸道疾病、传染病和心理压力。例如，研究显示，拥挤的住房环境与呼吸道感染的发病率增加有显著相关性[17]。

空气质量

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空气质量是另一个重要的物理环境因素。低收入社区通常暴露于较高水平的空气污染，这与哮喘、心血管疾病和其他健康问题有关。研究表明，生活在高污染地区的居民更可能患上呼吸系统疾病和心血管疾病[18]。

绿地和公共设施

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社区中的绿地和公共设施，如公园、步道和运动场，对居民的身心健康有重要影响。这些设施提供了进行体育锻炼和社交活动的场所，有助于减少压力和促进心理健康。研究显示，拥有更多绿地的社区居民更可能进行体育锻炼，并报告较低的压力水平和较高的生活满意度[19]。

交通和基础设施

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交通系统和基础设施的质量也对健康有重大影响。便捷和安全的交通系统可以促进居民的出行和社会参与，而不安全的交通环境则可能增加交通事故和受伤的风险[2][3]。此外，基础设施如供水和排水系统的质量对健康至关重要，特别是在防止传染病方面[20]。

食品可及性

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社区中的食品可及性也是一个重要的邻里环境因素。低收入社区往往缺乏健康食品的可及性，这些地区可能出现“食物沙漠”，即缺乏新鲜水果、蔬菜和其他健康食品的零售点[3]。研究表明，食品沙漠中的居民更可能依赖不健康的加工食品，这与肥胖、糖尿病和心血管疾病的高发病率有关[21]。

总结来说，邻里环境及物理环境对健康的影响是多方面的，涉及住房质量、空气质量、绿地和公共设施、交通和基础设施以及食品可及性等多个方面。改善这些环境因素对于提升社区居民的健康水平至关重要。

社会支持网络

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社会支持网络是指个人在社会中所拥有的支持系统，包括家庭、朋友、同事和社区的支持。这些支持系统对个人的心理健康和生理健康有重要影响。

情感支持

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情感支持是社会支持网络的重要组成部分，指的是来自家庭、朋友或社区的情感关怀和理解[2]。情感支持能够帮助个人应对生活中的压力和挑战，减少焦虑和抑郁的风险。研究显示，获得情感支持的人在面对压力事件时，更能保持心理稳定和积极的应对态度[22]。

实际支持

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实际支持指的是具体的帮助，如经济支持、照顾孩子或提供交通工具等[2]。实际支持能够减轻个人的生活负担，特别是在经济困难或身体不适的时候。研究表明，获得实际支持的人在面对经济压力和健康问题时，能够更好地维持日常生活和健康状况[23]。

信息支持

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信息支持是指提供有用的信息和建议，这些信息能够帮助个人做出明智的决策，特别是在健康和医疗方面[2]。例如，朋友和家人可以提供关于健康生活方式、疾病预防和治疗选择的建议。研究显示，获得信息支持的人在健康行为上更积极，并且更能遵循医疗专业人员的建议[24]。

社会参与

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2005年9月，志愿者在卡崔娜飓风后的休斯顿太空巨蛋协助幸存者。

社会参与是指个人参加社区活动、志愿服务和社交聚会等社会互动[2]。社会参与能够增加个人的社会联系和归属感，减少孤独感和社会隔离。研究表明，积极参与社会活动的人报告的心理健康状况更佳，并且寿命更长[25]。

社会支持网络的健康影响机制

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社会支持网络通过多种机制影响健康[2]。一方面，社会支持能够直接减少压力和焦虑，促进心理健康；另一方面，社会支持还能够通过促进健康行为和增加医疗服务的利用来间接影响健康。例如，拥有强大社会支持网络的人更有可能进行定期体检和遵循医疗建议，从而减少疾病风险[26]。

医疗保健的可及性和质量

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医疗保健的可及性和质量是影响健康的重要因素。这包括获得医疗服务的便利性、医疗服务的质量以及医疗保健系统的公平性。

获得医疗服务的便利性

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医疗服务的可及性指的是个人能够获得必要的医疗服务，包括预防、治疗和康复服务。这受多种因素影响，如地理位置、经济状况和社会资源。研究显示，居住在医疗服务资源丰富地区的人更容易获得及时和适当的医疗服务，从而减少疾病的发病率和死亡率[27]。

经济可及性

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经济可及性是指个人是否能够负担医疗服务的费用[3]。高昂的医疗费用可能阻碍低收入人群获得必要的医疗服务，导致疾病得不到及时治疗，进而恶化健康状况。研究显示，拥有医疗保险的人更有可能获得预防性健康服务，如疫苗接种和癌症筛查，这些服务能够显著降低疾病风险[28]。

医疗服务的质量

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医疗服务的质量是指医疗服务的安全性、有效性和患者的满意度。高质量的医疗服务能够提高疾病的诊断和治疗效果，降低并发症和死亡率。研究表明，医疗服务质量较高的医疗机构，其患者的健康结果更佳。例如，高质量的初级保健服务能够有效管理慢性病，减少急性发作和住院的风险[29]。

医疗保健系统的公平性

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医疗保健系统的公平性是指不同社会群体在获得医疗服务方面的机会均等。社会经济地位、种族和地理位置等因素可能影响医疗服务的公平性。例如，低收入人群和少数族裔往往面临更大的医疗服务障碍，这导致健康不平等现象的加剧。研究显示，实施公平的医疗保健政策，如扩大医疗保险覆盖范围，可以显著改善弱势群体的健康状况[30]。

预防性健康服务

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预防性健康服务的可及性和质量对健康有重要影响。这些服务包括疫苗接种、健康筛查和健康教育等。研究显示，获得预防性健康服务的人群其疾病发生率和死亡率显著降低。例如，乳腺癌筛查和结肠癌筛查能够早期发现癌症，从而提高治疗成功率[31]。

健康信息和教育

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健康信息和教育的可及性对健康行为和健康结果有重要影响。通过健康教育，个人可以获得有关健康生活方式、疾病预防和治疗选择的知识，从而做出更健康的行为选择。研究显示，健康教育能够显著提高个人的健康知识和自我管理能力，减少疾病风险并提高生活质量[32]。

健康不平等的改善策略

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为了改善医疗保健的可及性和质量，应采取多方面的策略，包括政策干预、社区参与和个人行动。政策干预可以包括扩大医疗保险覆盖范围、降低医疗费用和改善医疗服务的质量。社区参与则可以通过增加健康资源和服务的可及性，促进健康教育和预防服务。个人行动则包括积极参与健康管理和利用可用的医疗资源[33]。

服务整合

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医疗保健服务的整合是提高服务可及性和质量的重要策略之一。这包括将初级保健、专科医疗和公共卫生服务整合在一起，提供连续和协调的护理。研究表明，服务整合能够提高医疗服务的效率和效果，减少医疗错误和重复服务，并提高患者的满意度和健康结果[34]。

性别

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主条目：健康上性别不平等

性别是影响健康的重要社会决定因素之一。生理和社会文化因素共同作用，导致性别在健康结果上的差异。这些差异不仅体现在疾病的发病率和死亡率上，还包括健康行为、医疗服务的利用和健康结果的质量。

生理差异

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生理上的性别差异对健康有直接影响。例如，女性在生育和更年期过程中会经历独特的健康挑战，如妊娠并发症、产后抑郁和更年期综合症。男性则更容易患上某些特定的疾病，如心血管疾病和某些癌症[35]。这些生理差异需要针对性别特定的健康干预措施[35]。

社会文化差异

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社会文化因素对性别健康差异的影响同样显著。社会对性别角色的期望和限制会影响个人的健康行为和健康结果。例如，男性通常面临更大的社会压力，要求他们扮演家庭经济支柱的角色，这可能导致较高的压力水平和相关的健康问题，如高血压和心脏病[36]。女性则可能面临多重角色的压力，如同时承担职业和家庭责任，这可能导致心理压力和精神健康问题[36]。

健康行为

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性别在健康行为上的差异也很显著。研究显示，男性更有可能从事高风险行为，如吸烟、酗酒和不安全驾驶，这些行为增加了其患病和受伤的风险[37]。相反，女性更有可能参与健康促进行为，如定期体检和健康饮食，但她们也更容易受到饮食失调和身体形象问题的困扰[37]。

医疗服务的利用

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性别在医疗服务的利用上也存在差异。研究表明，女性更有可能利用初级保健服务和预防性健康服务，如乳腺癌筛查和子宫颈癌筛查[38]。然而，男性在面对健康问题时更倾向于延迟就医，这可能导致疾病的晚期诊断和较差的健康结局[38]。

健康政策和干预

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针对性别差异的健康政策和干预措施至关重要。例如，针对女性的生殖健康服务和针对男性的心理健康服务可以显著改善各自的健康结果[39]。推动性别平等的健康政策，如提供带薪育儿假和支持工作生活平衡的措施，可以减少性别角色压力对健康的负面影响[39]。

种族

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种族是另一个重要的社会决定因素，对健康有着深远的影响。种族歧视和社会不平等常常导致健康结果上的显著差异，这些差异体现在疾病的发病率、死亡率、健康行为和医疗服务的利用等方面。

种族歧视与健康

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种族歧视对健康的影响是多方面的。首先，种族歧视会导致心理压力增加，进而影响心理健康和生理健康。例如，研究显示，遭受种族歧视的人更有可能报告高水平的心理压力、焦虑和抑郁症状[40]。此外，种族歧视还会导致生理反应，如慢性炎症和高血压，这些反应增加了心血管疾病和其他慢性病的风险[41]。

健康行为与种族

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不同种族群体在健康行为上也存在显著差异。例如，非裔美国人和西班牙裔美国人的吸烟率和肥胖率通常高于白人，这些健康行为差异可能部分归因于社会经济地位和文化背景的不同[42]。此外，某些族群的饮食习惯和体育活动水平也可能影响其健康状况。例如，传统的高脂肪饮食和缺乏体育锻炼可能导致肥胖和相关的健康问题[42]。

医疗服务的利用与质量

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种族在医疗服务的利用和质量上也存在显著差异。研究表明，少数族裔群体在获得医疗服务方面面临更多障碍，如经济困难、语言障碍和文化差异。这些障碍可能导致延迟就医和较低的医疗服务利用率，从而影响健康结果[43]。此外，少数族裔患者在接受医疗服务时可能会遇到质量上的差异，如诊断和治疗的延误、不适当的治疗和患者与医疗提供者之间的沟通问题[44]。

社会经济地位与种族

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社会经济地位与种族之间的交互作用对健康有着复杂的影响。少数族裔往往处于较低的社会经济地位，这进一步加剧了健康不平等。例如，低收入和低教育水平限制了少数族裔获得健康资源和服务的能力，增加了疾病风险和健康结果的不平等[45]。

政策干预和改善策略

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为了减少种族健康不平等，应采取多方面的政策干预和改善策略。例如，推动反歧视法律和政策，确保所有人都能平等地获得医疗服务[46]。提高少数族裔社区的医疗资源和服务质量，提供文化适应的医疗服务，并促进医疗提供者和患者之间的有效沟通。这些措施有助于改善少数族裔的健康结果，减少健康不平等[46]。

工作

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工作是影响健康的重要社会决定因素之一。它不仅影响个人的经济收入，还涉及工作环境、职业安全、工作压力和工作满意度等多方面因素。这些因素共同作用，对个人的生理和心理健康产生深远影响。

工作环境

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工作环境的质量对健康有直接影响。安全和健康的工作环境可以减少职业病和工伤的风险。例如，在工业和建筑业等高风险行业，工作环境的安全性尤为重要。良好的工作环境应包括适当的防护设备、健康的工作流程和充分的休息时间。研究表明，改善工作环境的安全措施可以显著降低工伤事故的发生率[47]。

职业安全

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在高处工作的建筑工人没有佩戴适当的安全设备

职业安全是指保护工人在工作过程中免受伤害、疾病和其他健康风险的措施。这包括物理安全、化学安全和生物安全等方面。例如，工人在处理有毒化学品时，应佩戴个人防护设备并接受相关培训[48]。职业安全还涉及心理健康，例如防止工作场所的暴力和骚扰。研究表明，健全的职业安全措施可以显著减少职业相关的健康问题[48]。

工作压力

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工作压力是影响心理健康的重要因素之一。高压力的工作环境可能导致焦虑、抑郁和其他心理健康问题。例如，长时间工作、工作负荷过大、缺乏控制感和工作与生活不平衡等因素都可能增加工作压力。研究表明，过度的工作压力与心血管疾病、消化道疾病和免疫功能下降等多种健康问题有关[49]。

工作满意度

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工作满意度是指个人对其工作环境、工作内容和工作待遇的满意程度。高工作满意度与较好的心理健康和生活质量相关。满意的工作环境可以提高员工的工作积极性和生产力，减少工作压力和职业倦怠。研究显示，工作满意度高的员工其心理健康状况更佳，患抑郁和焦虑的风险较低[50]。

工作与生活平衡

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研究表明，工作与生活平衡良好的员工其工作满意度和心理健康状况更佳[51]。工作与生活平衡是指个人在满足工作需求的同时，能够兼顾家庭和个人生活的能力。良好的工作与生活平衡有助于减少工作压力，促进心理健康和生活质量。例如，灵活的工作安排、带薪休假和家庭友好政策都可以帮助员工实现工作与生活的平衡。

职业发展

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研究显示，拥有良好职业发展机会的员工其心理健康状况更佳，工作压力较低[52]。职业发展机会也是影响健康的重要工作因素。提供职业培训和发展机会可以提高员工的工作满意度和自我效能感，减少职业倦怠和心理压力。此外，职业发展机会可以帮助员工获得更高的收入和更好的工作条件，进而改善其整体健康状况。

政策干预和改善策略

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为了改善工作对健康的影响，应采取多方面的政策干预和改善策略。例如，推动工作场所的安全标准和健康措施，确保工人获得适当的防护和培训[48]。提供灵活的工作安排和支持工作与生活平衡的政策，减少工作压力和职业倦怠。提供职业发展机会和技能培训，提升员工的自我效能感和工作满意度。这些措施可以显著改善员工的健康状况，增强工作场所的整体福祉[48]。

文化和健康信仰

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文化影响

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文化背景对健康行为和健康结果有深远影响。不同文化对健康和疾病的看法、风险认知和治疗方法各不相同。例如，某些文化可能更重视传统医疗方式，而另一些文化则更依赖现代医疗技术。理解和尊重不同文化的健康信仰和实践，有助于制定更具包容性的健康政策和干预措施[53]。

健康信仰

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健康信仰是指个人或群体对健康和疾病的看法，这些信仰会影响他们的健康行为和医疗决策。例如，有些人可能会选择避免某些医疗干预，因为这与他们的宗教信仰不符。理解这些健康信仰，有助于医疗提供者更好地与患者沟通，提供文化适应的医疗服务[54]。

技术与创新

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医疗技术

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医疗技术的进步对健康结果有重要影响。例如，远程医疗技术可以改善偏远地区和资源匮乏地区的医疗服务可及性。新型诊断工具和治疗技术可以提高疾病的早期诊断和治疗效果。推动医疗技术的创新和应用，有助于缩小健康不平等[55]。

社交媒体和健康信息

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社交媒体和数字技术的普及改变了人们获取健康信息的方式。这些技术可以用来传播健康教育信息，提高公众的健康素养。同时，需要注意防止错误信息的传播，确保公众获取准确和可靠的健康信息[56]。

环境与健康

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气候变化

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气候变化对健康有直接和间接的影响。极端天气事件如热浪、洪水和飓风可能导致即时的健康危机，而长期的气候变化则可能影响食品和水的安全、传染病的传播模式以及空气质量。制定和实施应对气候变化的策略，有助于减少其对健康的负面影响[57]。

环境污染

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环境污染如空气污染、水污染和土壤污染对健康有显著影响。长期暴露于污染环境中会增加患呼吸系统疾病、心血管疾病和癌症的风险。制定和执行环境保护政策，减少污染物的排放，有助于改善公共健康[58]。

国际合作与全球健康

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国际组织的角色

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国际组织如世界卫生组织、联合国儿童基金会和世界银行在推动全球健康和减少健康不平等方面发挥着重要作用。这些组织提供技术支持、资金援助和政策建议，帮助各国应对公共卫生挑战[59]。

跨国合作

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跨国合作是解决全球健康问题的关键。例如，艾滋病、结核病和疟疾等传染病的控制需要国际间的协调和合作。通过共享信息、资源和技术，各国可以共同应对全球健康挑战，促进健康公平[60]。

学说和理论方法

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健康的社会决定因素的研究涉及多种学说和理论方法，这些方法帮助我们理解社会、经济和环境条件如何影响健康。

生物心理社会模型

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生物心理社会模型（英语：Biopsychosocial Model）（Biopsychosocial model）是一种综合方法，强调健康状况是由生物、心理和社会因素共同影响的结果。这种模型有助于理解社会决定因素如何通过影响心理和生理过程来改变健康结果。研究显示，社会压力和社会支持等社会因素可以影响免疫系统和内分泌系统的功能，进而影响健康[61]。

社会生态模型

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社会生态模型（英语：Social ecological model）（Social ecological model）强调个人健康受到多层次因素的影响，包括个人层次、社交网络层次、社区层次和社会政策层次。这种模型有助于理解不同层次的社会决定因素如何交互作用，影响个人的健康行为和健康结果。例如，个人的饮食习惯不仅受到家庭和朋友的影响，还受到社区食品可及性和国家食品政策的影响[62]。

基本原因理论

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基本原因理论（英语：Theory of fundamental causes）（Theory of fundamental causes）由费兰（Phelan）和林克（Link）提出，强调某些社会因素是健康结果的基本原因，这些基本原因持续地影响健康，即使具体的中介因素可能会变化。社会经济地位被认为是一个基本原因，因为它影响多种健康结果和风险因素。这种观点强调从根本上解决健康不平等的必要性，并指出需要针对基本原因进行干预，以减少健康不平等[63]。

生命历程理论

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生命历程理论（英语：Life course approach）（Life course theory）强调个人的健康状况是多个因素在其生命过程中累积和相互作用的结果。这种理论认为，早期生活经验对后来的健康有深远影响，并且这些影响可以通过社会、经济和生物途径表现出来。例如，童年时期的贫困和压力可能通过生理和心理过程，增加成年后患慢性病的风险[64]。

生态社会理论

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生态社会理论（英语：Ecosocial theory）（Ecosocial Theory）由克里格（Krieger）提出，强调社会和生态环境如何通过生物途径影响健康。这种理论认为，社会不平等和环境暴露是健康差异的主要驱动因素，并且这些因素通过基因和生物过程影响健康结果。例如，社会不平等可能导致低收入社区暴露于较高水平的污染，进而影响居民的健康[65]。

系统理论

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系统理论（Systems theory）强调健康是由多个相互作用的系统组成的结果。这些系统包括个人、家庭、社区和社会等不同层次，并且这些层次之间存在复杂的交互作用。系统理论有助于理解健康问题的多层次性和动态性，并强调需要综合考虑不同层次的因素来制定健康干预措施。例如，肥胖问题不仅仅是个人的饮食和运动行为问题，还涉及社会经济地位、食品供应和城市设计等多方面因素[66]。

文化理论

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文化理论（英语：Culture theory）（Cultural Theory）强调文化背景和社会价值观对健康行为和健康结果的影响。这种理论认为，不同文化背景下的人群其健康观念、风险认知和健康行为可能存在显著差异。例如，某些文化可能更重视传统医疗方式，而另一些文化则更倾向于现代医疗技术。研究显示，文化背景对健康行为和健康服务的利用有重要影响，这需要在公共卫生政策和干预措施中充分考虑[67]。

国际健康不平等

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国际健康不平等是指不同国家和地区之间在健康状况和健康结果方面存在的显著差异。这些差异通常反映了各国在社会、经济和环境条件上的不平等，并受到多种社会决定因素的影响。以下是国际健康不平等的几个主要方面及其根源。

生命期望差异

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生命期望是衡量健康不平等的重要指标之一。高收入国家如日本、瑞士和澳大利亚的生命期望通常较高，平均可达80岁以上。而低收入国家如塞拉利昂、乍得和中非共和国的生命期望则显著较低，平均寿命不到60岁。这些差异主要反映了各国在医疗保健、营养、卫生和生活条件等方面的巨大差距[68]。

婴儿和儿童死亡率

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婴儿和儿童死亡率是另一个衡量健康不平等的重要指标。在高收入国家，婴儿死亡率通常低于5‰，而在低收入国家，这一数字可能高达50‰以上。例如，根据世界卫生组织的数据，尼日尔和索马里的婴儿死亡率分别为47‰和85‰，而芬兰和日本的婴儿死亡率则分别为1.8‰和2.0‰。这些差异主要反映了各国在孕产妇保健、儿童营养和免疫接种等方面的巨大差距[69]。

慢性病负担

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慢性病如心血管疾病、糖尿病和癌症的负担在不同国家之间也存在显著差异。高收入国家虽然拥有更先进的医疗技术，但由于生活方式因素如不健康饮食、缺乏运动和吸烟等，慢性病的发病率仍然较高[70]。相反，低收入国家虽然传染病负担较重，但随着经济发展和生活方式的改变，慢性病负担也在快速上升[70]。

传染病负担

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传染病负担在低收入和中等收入国家尤其严重。例如，艾滋病、结核病和疟疾在撒哈拉以南非洲地区的发病率和死亡率仍然很高[71]。这些疾病的高发主要与贫困、营养不良、卫生条件差和医疗服务不足有关。尽管国际社会已经投入大量资金和资源来控制这些疾病，但健康不平等现象依然存在[71]。

医疗服务的可及性和质量

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医疗服务的可及性和质量在不同国家之间存在显著差异。高收入国家通常拥有完善的医疗保健系统，医疗服务的可及性和质量较高。而在低收入国家，医疗资源匮乏，医疗服务的可及性和质量较差。例如，根据世界卫生组织的数据，低收入国家的每万人医生数量通常不到2名，而高收入国家的这一数字可达30名以上[72]。这些差异反映了各国在卫生资源分配和医疗保健系统建设上的巨大差距。

社会经济地位与健康不平等

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社会经济地位是影响国际健康不平等的重要因素之一。高收入国家内部也存在显著的健康不平等，通常表现在社会经济地位较低的人群健康状况较差。这些人群往往面临更高的疾病风险、更差的医疗服务可及性和较低的健康素养。改善这些群体的社会经济条件，如提高教育水平和收入，对于减少健康不平等至关重要[73]。

政策和干预措施

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为了减少国际健康不平等，国际社会和各国政府已经采取了多种政策和干预措施。例如，联合国于2015年通过了《2030年可持续发展议程》，其中的健康目标（SDG 3）旨在确保全民享有健康和福祉。这些目标包括减少孕产妇和儿童死亡率、控制传染病、推广健康生活方式和提高医疗服务的可及性和质量[74]。

持续的挑战与未来展望

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尽管在减少国际健康不平等方面取得了一些进展，但仍面临许多挑战。例如，资源分配不均、政治不稳定和气候变化等问题仍然影响着全球健康的不平等。未来，需要更加综合和协调的干预措施，包括跨部门合作、社区参与和政策创新，以达成全球健康公平的目标[75]。

争论

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尽管健康的社会决定因素在公共卫生领域获得了广泛的认可，但关于这些因素的影响和干预措施的有效性仍存在着持续的争论。这些争论主要集中在因果关系的确定、定义的范围、干预措施的可行性和政策的优先级等方面。

因果关系的确定

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一个主要的争论点是如何确定社会决定因素与健康结果之间的因果关系。许多研究指出，社会经济地位、教育水平和工作条件等因素与健康结果存在显著相关性，但这些相关性并不一定表明因果关系。例如，低收入可能与较差的健康结果相关，但低收入是否直接导致健康恶化，还是健康不良导致收入降低，这在研究中很难分辨清楚[76]。

定义的范围

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健康的社会决定因素的范围和定义也是争论的焦点之一。世界卫生组织将健康的社会决定因素定义为“人们出生、成长、工作、生活和老化的条件”，但这一定义过于广泛，容易引发混淆。例如，哪些条件应被纳入决定因素的范畴？是否所有社会和环境条件都应该被考虑在内？这些问题在公共卫生政策和研究中需要明确界定[77]。

干预措施的可行性

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干预措施的可行性是另一个重要的争论点。尽管许多研究强调改善社会决定因素对健康有积极影响，但实施这些干预措施往往面临现实挑战。例如，如何在资源有限的情况下有效地改善低收入社区的居住条件和教育水平？如何确保政策的实施不受政治和经济压力的影响？这些问题需要在政策制定和实施过程中加以考虑[78]。

政策的优先次序

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在公共卫生政策中，如何确定优先级也是一个持续的争论点。一些学者认为，应优先解决那些对健康影响最大的社会决定因素，如贫困和教育不平等。然而，其他人则认为，应同时关注所有影响健康的社会和环境因素，以实现全面的健康改善。这种争论反映了资源分配和政策制定中的复杂性[79]。

评估和测量挑战

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评估和测量社会决定因素对健康影响的挑战也是一个争论点。由于社会决定因素的影响是多层次的、长期的，并且涉及复杂的交互作用，因此很难通过传统的研究方法进行准确测量。例如，如何量化社区支持对心理健康的影响？如何评估政策干预的长期效果？这些测量和评估挑战需要在研究设计和方法论上进行创新[80]。

基本原因的辨识

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一些学者强调辨识和理解健康的基本原因是必要的，这些基本原因持续地影响健康结果，即使具体的中介因素可能会变化[81]。例如，社会经济地位被认为是一个基本原因，因为它影响多种健康结果和风险因素[81]。这种观点强调了需要从根本上解决健康不平等的必要性，但在实践中如何实现这一目标仍存在争论[81]。

支持健康的社会决定因素的方法

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支持健康的社会决定因素是改善公共健康和减少健康不平等的关键。以下是几种主要的策略和方法，可以用来支持和加强支持健康的社会决定因素，从而提升整体健康水平。

政策干预

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提高最低工资和社会保障

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提高最低工资和提供强有力的社会保障措施可以减少贫困，改善低收入家庭的生活条件。这些措施可以确保所有人都能获得基本的生活必需品，如食品、住房和医疗服务，从而减少与贫困相关的健康风险[82]。

改善教育系统

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提供高质量的教育对于促进健康至关重要。教育不仅提高了个人的健康知识和技能，还增加了获取高收入工作的机会。政策应着重于改善教育资源的分配，确保所有儿童都能获得公平的教育机会[83]。

确保住房安全和可负担性

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安全和可负担的住房是健康的基础。政策应支持建设和维护高质量的住房，并确保住房对所有人群，特别是低收入家庭，都是可负担的。这包括提供住房补贴和推动社区发展项目[84]。

提高医疗服务的可及性和质量

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医疗服务的可及性和质量对健康有直接影响。政策应确保所有人都能获得必要的医疗服务，无论其社会经济地位如何。这包括扩大医疗保险覆盖范围和提高医疗服务的质量[85]。

社区干预

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增加社区资源

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增强社区资源，如公共交通、绿地、公园和运动设施，能够促进居民的身心健康。这些设施提供了进行体育锻炼和社交活动的场所，有助于减少压力和促进心理健康[86]。

促进社会支持网络

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强大的社会支持网络可以帮助个人应对生活中的挑战和压力，从而促进心理健康。社区可以通过组织社交活动和建立支持小组来增强社会联系。例如，社区健康中心可以提供心理健康支持服务和健康教育课程[87]。

提供健康教育和信息

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健康教育和信息能够提高个人的健康素养，帮助他们做出明智的健康决策。社区应提供广泛的健康教育资源，如讲座、工作坊和健康资料。这些资源可以帮助居民了解健康生活方式、疾病预防和医疗服务的利用[88]。

个人干预

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提高健康素养

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提高个人的健康素养能够帮助他们更好地理解和利用健康信息，从而做出更健康的生活选择。例如，个人可以参加健康教育课程，阅读健康书籍和资料，并积极寻求专业医疗建议[89]。

参与社区活动

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积极参与社区活动有助于增强社会联系和心理健康。个人可以参加志愿服务、小组活动和社交聚会，这些活动能够提供情感支持和实际帮助，减少孤独感和社会隔离[90]。

采取健康生活方式

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个人可以通过采取健康生活方式来提高自己的健康水平，包括均衡饮食、定期运动、不吸烟和适量饮酒。这些健康行为有助于预防慢性疾病，维持良好的身心健康[91]。

跨部门合作

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支持健康的社会决定因素需要政府、社区组织、企业和个人之间的跨部门合作。这包括制定和实施综合政策，促进不同部门之间的协调和信息共享。例如，教育部门可以与卫生部门合作，推动学校健康教育；城市规划部门可以与环境部门合作，改善城市绿地和公共设施[92]。

历史

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健康的社会决定因素的概念和研究虽然在近几十年内得到了广泛关注并迅速发展，但其根源可以追溯到19世纪。以下是健康的社会决定因素的发展历程及其在公共卫生领域的重要里程碑。

19世纪初期：公共卫生的萌芽

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早在19世纪初期，公共卫生学家就开始注意到社会和环境条件对健康的影响。例如，英国医生爱德华·詹纳在1796年发明了牛痘疫苗，这标志着预防医学的开始。然而，真正将社会决定因素纳入公共卫生范畴的，是苏格兰医生托马斯·麦基翁（英语：Thomas McKeown）的研究。他通过分析英格兰和威尔士的死亡记录，发现自19世纪以来，死亡率的大幅下降主要归因于生活条件的改善，如营养、卫生和清洁水的供应，而非现代医疗技术[93]。

19世纪中后期：社会医学的兴起

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19世纪中后期，德国病理学家鲁道夫·菲尔绍提出了“医学是一门社会科学，政治是大规模的医学”的观点。[94]他强调社会条件如贫困、教育不足和不平等对健康有着深远的影响，并呼吁政府采取行动改善这些条件。[94]维尔肖的研究和倡导为公共卫生政策的制定奠定了基础，并推动了社会医学的发展[94]。

20世纪初期：社会医学与公共卫生

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20世纪初期，随着工业化和城市化进程的加快，社会医学和公共卫生的关注点逐渐转向城市贫困和工人阶级的健康问题。美国的社会改革家和公共卫生先驱，如莉莉安·沃尔德（英语：Lillian Wald）和弗洛伦斯·凯利（英语：Florence Kelley），致力于改善贫困社区的生活和工作条件，并推动了多项公共卫生改革，如儿童劳工法和卫生标准的制定[95]。

20世纪中期：流行病学的发展

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参见：预防悖论

20世纪中期，流行病学的发展进一步推动了对社会决定因素的研究。流行病学家如杰弗里·罗斯（英语：Geoffrey Rose）提出了“预防医学的策略”，强调应关注整个人群的健康，而非仅仅关注高风险个体。这一观点强调了社会和环境条件在健康中的作用，并呼吁制定政策改善这些条件[96]。达尔格伦（Dahlgren）和怀特海德（Whitehead）在1991年提出健康决定因素的彩虹模型，展示了生物、个人、社区和社会层面的健康决定因素间的相互关系，这一模型后来由美国疾病管制与预防中心进行了调整和改进。[97]

20世纪末：全球健康不平等的关注

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20世纪末，全球健康不平等问题开始受到广泛关注。世界卫生组织于2005年成立了社会决定因素委员会（Commission on Social Determinants of Health），旨在研究和应对全球范围内的健康不平等问题。2008年，委员会发表了《闭合一代差距：通过行动促进健康公平》报告，强调需要通过改善社会决定因素来实现健康的公平[98]。

21世纪：持续的研究和政策实践

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进入21世纪，对健康的社会决定因素的研究和政策实践进一步深化。各国政府和国际组织开始制定和实施针对健康的社会决定因素的政策和计划，如提高教育水平、减少贫困、改善住房条件和增强社会支持网络等。此外，越来越多的研究强调，必须采取多层次、多部门的合作策略，才能有效应对和改善健康的社会决定因素[99]。

参见

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