加拿大航空759号班机降落失误事件

加拿大航空759号班机降落失误事件是发生在2017年7月7日的一起事件,加拿大航空759号班机(空中客车A320)获准降落在旧金山国际机场(SFO),但其差点降错在平行于跑道右侧的滑行道上,该滑行道上当时另有4架飞机。加航759号班机最终在飞过第一架飞机后,机师及时注意到地面飞机的落地灯,并做出反应复飞[1],才避免与这4架等待起飞的客机相撞。

加拿大航空759号班机降落失误事件
旧金山机场跑道示意图,当时加航客机本应该降落在28R跑道,但其却错误地对准了C滑道降落
事件概要
日期2017年7月7日
摘要降落失误
地点 美国旧金山国际机场
总死亡人数0
总受伤人数0
总生还人数1,020
第一架飞机:加拿大航空759号班机(肇事飞机)
涉事飞机
事件概要
飞机概要
机型空中客车A320-214
运营者加拿大航空
注册编号C-FKCK
起飞地 加拿大多伦多皮尔逊国际机场
目的地 美国旧金山国际机场
乘客135
机组人员5
死亡0
生还者140(全部生还)
第二架飞机:联合航空001号班机
涉事飞机
事件概要
飞机概要
机型波音787-9
运营者联合航空
注册编号N29961
起飞地 美国旧金山国际机场
目的地 新加坡樟宜机场
乘客177
机组人员10
死亡0
生还者187(全部生还)
第三架飞机:菲律宾航空115号班机
涉事飞机
事件概要
飞机概要
机型空中客车A340-300
运营者菲律宾航空
注册编号RP-C3441
起飞地 美国旧金山国际机场
目的地 菲律宾马尼拉尼诺伊·阿基诺国际机场
乘客252
机组人员12
死亡0
生还者264(全部生还)
第四架飞机:联合航空863号班机
涉事飞机
事件概要
飞机概要
机型波音787-9
运营者联合航空
注册编号N13954
起飞地 美国旧金山国际机场
目的地 澳大利亚悉尼金斯福德·史密斯国际机场
乘客242
机组人员10
死亡0
生还者252(全部生还)
第五架飞机:联合航空1118号班机
涉事飞机
事件概要
飞机概要
机型波音737-900ER
运营者联合航空
注册编号N62895
起飞地 美国旧金山国际机场
目的地 墨西哥坎昆国际机场
乘客170
机组人员7
死亡0
生还者177(全部生还)

该加航飞机上共有140人,其余4架飞机共载有945人。若此次空难发生,可能超过特内里费空难,成为史上死伤人数最多的空难。

事发过程

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当地时间晚上11点46分,载有135名乘客及5名机客舱组员的加拿大航空759号班机[2],获准降落于旧金山国际机场28R跑道。邻近的28L跑道已于晚间10点因维修暂停使用,并关闭跑道灯及进近灯,只留有一个位于跑道入口宽20.5英尺(6.2米)的X型闪灯,警示跑道已关闭[1]

加航759号班机由机长操控,副驾驶负责监看。最初推测是机组员假定28R跑道是28L跑道,所以才打算降落于与28R平行的C滑行道,该假设也在美国国家运输安全委员会(NTSB)事后访谈机组员时得到证实。但28R跑道及C滑行道灯号不同,终端资料自动广播服务(ATIS)也发布了28L跑道处于关闭状态且未亮灯的信息[1]

C滑行道上共有4架飞机在排队准备起飞,包括3架联合航空班机及1架菲律宾航空班机。NTSB指出,飞行员并不记得有看到飞机在C滑行道上,但他们的确察觉到异常情形[1]

23点55分46秒,加航759号班机在离跑道大约0.7英里(1.1公里)处看到飞机发出的灯光,飞行员因此问塔台28R跑道上是否确实没有飞机,塔台空管员则于11点55分56秒回答:“没有其他飞机,只有你。” 当时加航759号距离跑道入口大约0.3英里(0.48公里)[1]

23点56分01秒,排在第一位置的联航UA1号班机透过无线电通报塔台:“这个家伙要去哪里?他正向滑行道飞来。”[1]

23点56分04秒,加航759号已飞越联航1号班机上方[1],已在C滑行道上方飞了0.25英里(0.4公里)[3],但759号也在此时注意到排在第二位置的菲律宾航空115号班机及时打开的着陆灯英语landing light,因此紧急加速、拉升机头复飞,也让759号在空管员于23点56分10秒下令复飞前就开始爬升[1]

根据飞行数据记录器,加航759号机组员在距离地面85英尺(26米)时才开始推进油门加速,它在约2.5秒后离地仅59英尺(18米)[1];排在第一顺位的联航1号的波音787机尾高度为17.02米[4],排在第二的菲航115号班机、空客A340-300机尾高度为16.91米[5]。759号与地面飞机的横向距离最低也只有29英尺(8.8米)[6]

重建事发过程时,未涉入此次事件的一位飞行员研判到,如果加航759号再晚5秒钟拉升飞机,就会撞上排在第三位置的联航863号航班[7]

旧金山国际机场装有“X型机场场面防护设备(ASDE-X)”及“机场场面监控、运行能量系统(ASSC)”,理当警告塔台当时跑道及滑行道的飞机运作情形及可能发生擦撞。然而加航759号班机在23点55分52秒至23点56分04秒间,因过度向右偏移,离进近路线太远,刚好在ASSC显示板上消失12秒,就在加航759号机组员询问塔台疑似看到飞机灯光后消失,联航1号班机也在该时间段发出警示[1]

目前尚未可知应通报加航759号班机是否在正确进近位置的无线电指向讯号(radio alignment signals)当时是否正常作用[8]。另外,当天天候良好,所以加航759号机组员并不需要启动仪表着陆系统(ILS),而是采目视降落[9]

调查

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尽管可能酿成巨灾,这起事件仍未符合应立即通报NTSB启动调查的标准[10],因此NTSB于9日才获知展开并开展对7日发生的这起意外的调查[2],这导致黑匣子之一——当日的座舱语音记录器(CVR)纪录已被洗掉[1]。各界借此呼吁NTSB修正通报标准[11]

2018年9月25日,美国国家运输安全委员会公布了该事故的最终报告。[12] 报告认定事故的可能原因为:机组成员在起飞前和执行进近简报时对NOTAM信息的无效查阅,致使机组未能注意到平行跑道的关闭,导致其将滑行道C错误识别为降落跑道。促成该事故的原因包括:1.机组成员未能调至仪表降落系统的频率以作为备用的横向引导,且出现了期望偏见(expectation bias)、由昼夜节律紊乱和持续清醒时间造成的疲劳,以及机组资源管理(CRM)的失效;2.加拿大航空公司无效的进近程序和NOTAM信息呈现。

后续改进

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美国联邦航空管理局(FAA)于8月初修正旧金山国际机场的夜间降落程序,包括当邻近的平行跑道关闭时,禁止目视进近,一律采用仪表降落(如仪表着陆系统或卫星系统)。另外,机场在深夜航班高峰时段,应在塔台配有两个空管员[13]

参考文献

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  1. ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 NTSB對媒體發布最新調查進度. [2017-11-11]. (原始内容存档于2018-01-20). 
  2. ^ 2.0 2.1 ‘Close to the greatest aviation disaster in history:’ Air Canada pilot almost lands on busy taxiway. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-10-30). 
  3. ^ Officials: Air Canada plane flew for a quarter-mile over taxiway before anyone noticed. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-11-19). 
  4. ^ 波音787機體高度. [2017-11-12]. (原始内容存档于2013-02-26). 
  5. ^ 空巴A340-300機體高度. [2017-11-12]. (原始内容存档于2017-11-02). 
  6. ^ TSB: Air Canada A320 Overflew Four Aircraft. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-11-09). 
  7. ^ NTSB: Air Canada close-call at SFO was even worse than first reported. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-11-08). 
  8. ^ Air Canada plane avoids disaster in San Francisco. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-10-27). 
  9. ^ SFO close call: Air Canada pilot was not using guidance system, source says. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-11-14). 
  10. ^ 49 CFR 830.5
  11. ^ Gafni, Matthias. 'Critical' evidence in near air-disaster at SFO erased. San Jose Mercury News. 2017-08-09 [2017-08-16]. (原始内容存档于2017-11-12). 
  12. ^ Aircraft Incident Report Taxiway Overflight Air Canada Flight 759 Airbus A320-211, C-FKCK San Francisco, California July 7, 2017 (PDF). 美国国家运输安全委员会. [2021-07-20]. (原始内容 (PDF)存档于2019-02-25). 
  13. ^ FAA changes San Francisco landing procedures after A320 near miss. [2017-11-11]. (原始内容存档于2017-08-18). 

外部链接

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