异位妊娠
异位妊娠（Ectopic pregnancy），又称为子宫外孕（eccyesis），是指胚胎在子宫以外部位著床的妊娠并发症[1]。典型症状和体征包含腹痛及阴道出血，上述二种症状都有的女性比例小于50%。腹痛的特点是为刺痛、闷痛或是绞痛，若出血扩散到腹腔，可能肩膀也会痛[2]。若严重出血，可能会有心跳过速、昏厥或休克的症状[1][2]。异位妊娠的胎儿存活机率很低[3]。
| 异位妊娠 | |
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| 腹腔镜照影，图中可俯瞰子宫（蓝色箭头指示处），左侧输卵管可见到异位妊娠以及出血的现象（红色箭头指示处），右侧为正常输卵管。 | |
| 症状 | 肚痛 |
| 类型 | 女性生殖器畸形[*]、妊娠、疾病 |
| 分类和外部资源 | |
| 医学专科 | 产科学、妇科学 |
| ICD-11 | JA01 |
| ICD-9-CM | 633、633.9、633.90、633.8 |
| DiseasesDB | 4089 |
| MedlinePlus | 000895 |
| eMedicine | 2041923、796451、403062 |
子宫外孕的危险因子包括：通常与衣原体感染相关的骨盆腔发炎、吸烟、曾经施行过输卵管手术、不孕、曾经接受过人工授孕的处置。过去曾经有子宫外孕病史的妇女有较高的机率再次子宫外孕。九成以上的子宫外孕发生在输卵管，又称作为输卵管外孕[4]。著床的位置也可能发生在子宫颈、卵巢，甚至是腹部。一般经由检测血液中的人类绒毛膜促性腺激素，并搭配超音波来做诊断。为了确定诊断，可能需要重复检验多次。阴道超音波影像检查所得到的影像会更为清晰。相关子宫外孕的症状包括：流产、卵巢扭转和急性阑尾炎[2]。
预防方式主要借由减少各种可能的危险因子进行，包含筛检、治疗，以及避免衣原体的感染[5]。虽然有部分的子宫外孕会自行被吸收而毫无症状，但这部分的案例一直到2014年都未能被清楚研究。使用叶酸拮抗剂氨甲蝶呤（MTX）来治疗部分子宫外孕有效。这一类的子宫外孕β-HCG浓度通常较低，形成外孕的胚胎也相对较小。一般而言，对于输卵管已经破裂或胎儿已有心跳等生命征象时，手术还是主要治疗方式。手术可能以腹腔镜进行或剖腹手术进行[1]。治疗效果一般而言都相当良好[4]。
在已开发国家，一般子宫外孕的发生机率大约在1%到2%之间，但接受人工授孕的女性有4%较高的机率罹患子宫外孕[1]。这是在第一孕期最常见导致孕妇死亡的原因，大约占所有怀孕比例的十分之一[4]。在已开发国家的治疗成效较开发中国家相对进步[5]。在已开发国家，因为子宫外孕致死的比率大约是千分之一到千分之三，但在开发中国家致死率达到百分之一到百分之三[6]。目前关于子宫外孕最早的记录，是由现代外科学之父宰赫拉威在11世纪时所记载[5]。“Ectopic”指的就是“不在原位”的意思[7]。
概要
编辑
怀孕的定义一般是指受精卵进入子宫体后，在子宫壁良好著床，在那里成长并发育为胎儿。而典型的异位妊娠是胚胎没有到达子宫体，就在输卵管壁上开始成长。由于胚胎发育快速，会植入输卵管壁吸收营养并快速增大，影响子宫和腹腔内其他器官，造成孕妇疼痛。如未及早发现并治疗，被胚胎影响的输卵管可能会被撑破，并导致妇科大出血，使患者有生命危险。
所有妊娠中有1%是异位妊娠。异位妊娠中有多达98%的异位妊娠发生在输卵管上，其他约2%的异位妊娠发生在输卵管外面[8]。
病因
编辑输卵管的影响
编辑输卵管内部有相当多的绒毛组织，负责将卵巢排出的卵运送到子宫当中，如果这些绒毛组织未正常运作，就会导致异位妊娠的高可能性。
输卵管手术或先天性输卵管狭窄闭锁，都有可能造成这些绒毛组织未正常运作。
此外，妇女若患有盆腔炎（pelvic inflammatory disease）；简称为PID）也会造成异位妊娠的高发生机率。[9]原因是骨盆腔发炎会累积不少的瘢痕组织在输卵管，造成对输卵管绒毛和管壁封住的可能性。
输卵管手术也会导致异位妊娠，如常见的输卵管结扎术（或相反的，输卵管结扎后放开的手术），[10]都有可能造成绒毛组织的损伤。因此由于异位妊娠而接受输卵管手术的患者，下一次又发生异位妊娠的风险也会相对的增加。[11]
过高的女性荷尔蒙与黄体素
编辑过高的女性荷尔蒙与黄体素也是增加异位妊娠的原因之一，怀孕初期，这些激素应会适当减少，以刺激卵子慢慢通过输卵管到达子宫。如这些激素过高，就会造成受精卵停留在输卵管上，造成异位妊娠。因此一些接受避孕环（IUDs）安装，黄体素注射、服用晨起型避孕药（morning-after pill）、毓婷、或其他以女性荷尔蒙为主要避孕方法的妇女，都有机会增加异位妊娠的风险。此外，接受不育症治疗的妇女也因此而常有异位妊娠的风险。
其他
编辑造成异位妊娠的其他原因可能还有年龄的因素，高龄产妇是异位妊娠的好发者。近年来，有吸烟习惯的孕妇与异位妊娠的关系也正在被研究当中，但目前仍未有正式的报告。
症状
编辑异位妊娠的患者，通常具有下列典型症状：
- 下腹部疼痛、后背疼痛、骨盆疼痛。[12]
- 子宫单侧疼痛，压痛（压下去痛），伴有或者不伴有反跳痛（当检查者用手压下腹部以后突然抬起时患者疼痛）。
- 疼痛可能是突然发作，但也可能经常的隐隐作痛。
- 阴道少量但长期出血，或突然间大量出血。[12]
- 由于大量出血，血红素下降。病人的脸色和四肢都会呈现失血的苍白色。
- 由于怀孕，乙型人类绒毛膜性腺激素（β-hCG）大量上升。在尿液测试时呈阳性反应。受精卵受精6周左右时，正常怀孕的话，绒毛激素在48小时内，会上升66%以上。若低于66%，则要怀疑是流产或子宫外孕。[12]
属于妇科急腹症，需要与其它妇科急腹症，如盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭转，以及外科急腹症，如盲肠炎、急性阑尾炎或其他肠胃疾病相鉴别。
诊断
编辑当妇女有下腹疼痛伴停经，就要怀疑有异位妊娠的可能性，需要进行怀孕测试。为阳性时，血液中不断上升的绒毛激素可帮助确认异位妊娠，此外，超音波检查也有帮助找出异位妊娠的发生地点。一般来说，当妇女确认有怀孕，但超音波检查子宫内却没有胚胎组织时，异位妊娠的机率是大为提高的。协助找出异位妊娠的超音波经常会是能深入子宫，提供较多影像的阴道超音波。[13]
非输卵管的异位妊娠诊断
编辑尽管机率相当小，但仍约有3%的异位妊娠会在输卵管以外的地方产生，超音波可检查出其中的子宫颈异位妊娠、卵巢异位妊娠；在这些部位的胚胎都无法健康成长，也会影响母体的生命危险。
在胃肠部位的异位妊娠，则相当罕见，如一些罕见的妊娠则是原来正常生长于子宫内的胚胎，由于子宫没跟着胎儿一同生长，结果子宫被撑破成花瓣状，胎盘一半在子宫，一半继续吸附肠道生长，结果造成罕见的腹腔宫外孕[14]，也由于胎盘位于卵巢与腹膜间的空腔位置，让胎儿有足够的成长空间，一旦发现胃肠部位的异位妊娠，通常会施以剖腹手术将胚胎拿出，以减少其他器官被撑破的出血风险。
治疗
编辑非外科手术治疗
编辑
1993年之后，极早期的异位妊娠（妊娠组织体积小于3公分）是可以被药物胺基甲基叶酸（Methotrexate）控制治疗的，[15]方法是利用药物停止妊娠组织的成长，并使其慢慢的被自体吸收。
外科手术治疗
编辑由于异位妊娠经常会造成腹内大出血，使病人休克的风险，因此尽快使用外科手术将妊娠组织切除是多数医生的治疗方法，其中有些手术会视胚胎附著的情况，将输卵管一同切除。1883年，罗伯特·劳森泰特是第一位采用剖腹手术清除异位妊娠的医生。[16]
2005年8月，在英国曾有一名异位妊娠的妇女，剖腹产下健康的胎儿，但这是非常罕见的案例，该妇女的妊娠组织位于输卵管之外的腹腔，由于妇女和医疗人员在胎儿出生前，都未察觉异位妊娠的迹象，才发生此案例。目前可知世界上有纪录的异位妊娠，成功产下胎儿的报告仅有12例。[17]
2018年浙江一位21岁女孩异位妊娠，胚胎跑到腹腔，称为原发性腹腔妊娠，著床在肝脏上。[18]
全球问题
编辑很多人以为子宫外孕是非常罕见的病，但2005年的一项统计标明，近3年来，全球女性子宫外孕的发病率比上个世纪末20年里增长了3到5倍。现在已经成为了一个全球性的问题。[19]
参看
编辑参考文献
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书目
编辑- Monga, Ash. Disorders of Early Pregnancy. Gynaecology by Ten Teachers 第 18 版. UK: Edwards Arnolds. 2006. ISBN 9780340816622 （英语）.
外部链接
编辑
- CT of the abdomen showing abdominal ectopic pregnancy （页面存档备份，存于互联网档案馆）
- The Ectopic Pregnancy Trust （页面存档备份，存于互联网档案馆） - Information and support for those who have suffered the condition by a medically overseen and moderated UK based charity, recognised by the National Health Service (UK) Department of Health (UK) and the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
- Brown discharge first trimester （页面存档备份，存于互联网档案馆） - Information and support for pregnant women
- Ectopic Pregnancy: MedlinePlus 医学百科全书 （页面存档备份，存于互联网档案馆）
- The Ectopic Pregnancy Trust （页面存档备份，存于互联网档案馆）资讯和支持
- 子宫外孕-王伊蕾
- 39健康网——宫外孕专题 （页面存档备份，存于互联网档案馆）