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图书馆:醫師自我推薦

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医师自我推荐这个名词，描述的是一种做法 - 医师要求经由医师自己，或者推荐他的执业同伴对患者进行检测，从中获得经济补偿的行为。自我推荐的例子包括内科医生做心电图（简称 EKG）检查，建议由医师本人执行的外科手术，以及要求在医师自己拥有或租用的设施做影像检查的行为。[1]

因为有机会做自我推荐，会激励医师要求做更多的测试。在美国，《{{link-en|斯塔克法案|Stark Law}}》（特别是在第一节和第二节）通过的目的就是要对这种推荐做控制（尤其是针对联邦医疗保险和联邦医疗补助的患者）。[2] 但是，允许在医生办公室进行必要测试的例外条款已被滥用，来规避法律规定。这种在办公室的例外允许，造成许多医师在自己的办公室装设高科技，而且价格高昂的设备，例如CT扫描仪、MRI扫描仪和核医学扫描仪。

前面提起自我推荐做法的动机，主要是由于医师的“认知”式诊断护理（即花费时间与患者交谈，并找出最佳诊断测试，或者是治疗过程），所能报销的费用快速下降而导致的结果。

历史 编辑

当前医学演化的领域之一是对先进的成像结果作确定和解读，包括 MRI扫描、CT扫描、正子断层照影扫描和超声波扫描。由非影像诊断学专业医生评估患者影像结果的做法约在 1990年代开始[3]。在过去，大多数 X射线的成像是由影像诊断医生来解读。如今一般是由普通科医生来做解读。对于其他成像技术结果的解读，也有相同的趋势。

在过去，仅在医院和私人成像中心会提供先进的医学成像，除了一些明显的例外，仅由影像诊断医生来做判读评估。这种例外中的一例是美国神经影像学会（American Society of Neuroimaging），这个学会成立于 1975年，学会促使神经内科学家运用当时的最新影像技术，以非侵入性方式来对患者做评估。后来随着不断改善和发展，心脏病学医生，神经外科医生，和骨外科医生等对使用先进的成像技术变得更有兴趣。

这些在服务的提供方式上的变化，导致放影像诊断医生和其他专科医生之间就谁该控制和使用高级医学成像，而展开辩论。

从历史上看，所谓医师自行推荐，描述的是医生在正常情况下诊断患者，然后如果治疗属于这位医生的执业范围，则会对患者进行治疗。但是，有影像诊断医生的作者已经成功地使用这个名词来描述基于牟利而自我推荐影像服务的概念，并认为做法是不受欢迎，而且会产生浪费。

经济上的诱因 编辑

自我推荐对影像诊断的影响最大。通常，影像诊断的收入来源有两项：设备使用费和专业诊断费。设备使用费涵盖技术费用，例如机器的运作，而专业诊断费则是医师提供的判读和咨询的服务。拥有成像设备的医师可以同时收到这两项费用。

例如，当患者在医院看病并接受 CT扫描时，会因为使用到机器而支付技术费用，而影像诊断医生会因为判读以及记录下检查的结果而收取专业费用。但是，在自我推荐的案例，如果医师在他的办公室为患者看病，会推荐的检查，通常是超声心动图或核医学心脏成像，这类检查是发生在医师的办公室，而判读者为同一人。因此，医师同时收取设备使用费和专业诊断费。

负面后果 编辑

医师及设备拥有者进行自我推荐的风险极小，因为他可以把扫描数量增加到确保盈利所需的任何程度。机器销售商也知道这一点，他们积极采取行动把成像设备出售给未经专业协会认证，或者是未有影像诊断专业的医师。一位销售医疗成像设备的供应商指出： {{quote|您是否对费用报销率降低，而患者对你时间的需求不断增加，以及对竞争加剧感到不满？您可以利用在自己的办公室中提供影像诊断服务（例如 MRI 和 CT）来抓住新的收入机会，把这种负面趋势给抵消掉。您的患者会感到便利，他们不会转移到别的医生寻求协助，而您的收入和利润会增加。[4]}}

成本增加 编辑

大量研究的结果显示，在美国，医生自我推荐在拉高医疗成本方面产生重大的影响。已故{{link-en|费城大学|Thomas Jefferson University}}教授戴维·莱文（David Levin）[5]估计，在 2004年，每年不必要的自我推荐的影像诊断成本，保守估计是达到 160亿美元。[4]

有几个例子表明，自我推荐会同时增加利用率，以及成本：

  • 核医{{link-en|心肌灌注扫描|Myocardial perfusion imaging}}成像（简称 RMPI）用于评估冠状动脉疾病对心脏的影响。从 1998年到 2002年，影像诊断医师使用此检查的比率增加 2％，而心脏病学专科医师的比率则增加 78％。这种增加的大部分是发生在心脏病学专科医师的私人办公室，他们既是推荐检查，又收取检查费用，而不是将患者送往医院机构。[4]
  • 一项在 2007年所做的研究发现，受到医师自我推荐的患者作检查的数量，是不做自我推荐的医生所照顾的患者去作检查的 1.196到 3.228倍。[6]
  • 在 2000年至 2005年之间，非影像诊断专科医师购买，或者租赁 MRI扫描仪的人数增长 254％，而影像诊断专科医师本身在机器的增幅为 83％。到 2005年，非影像诊断专科医师对其购买，或者租赁的设备做了超过 384,000例 MRI检查，在私人办公室 MRI检查市场中的占比从 2000年的 11％增加到 2005年的 20％。[4]

但是，在过去的十年中，许多关于成像的研究都没有考虑技术进步在增加成像诊断使用中的作用。

办公室辅助服务（in office ancillary services，简称 IOAS）包括内容广泛。这项服务规定允许医生提供X射线，超声波和 MRI 等服务，这些服务都是合法，符合道德标准的服务。医生在其办公室中提供例如 X射线的服务已有数十年的历史。研究显示，在办公室中提供医疗程序，辅助服务中的使用就会随着增加。研究未能显示出数量增加的动机。假设动机是财务上的，就会违反美国医学会的道德准则。其他的动机因素可包括更快速的诊断，较简单的授权和计划流程，以及让病历合并 - 这些因素应该对于患者的治疗有利。

品质 编辑

现代的 MRI扫描程序非常复杂，需要经过专业的训练之后才有能力对结果作正确的判读。在 《美国影像诊断学院期刊》（Journal of the American College of Radiology）的一篇社论中，作者感叹：

{{quote|影像诊断在很大程度上仍由普通科医师来执行。影像结果的很大部分仅由实习住院医师做判读。与神经内科医师整天看到这些患者，以及看到患者脑部图像的情况相比，一般影像诊断医师是否更了解大脑成像？医院对于收入看得比对患者的护理更为重要，这情形会令人相当不安。[7]}}

便利 编辑

研究表明，患者可因为可有广泛的诊断和医疗服务，而迅速完成诊断，而从 IOAS 的做法中受益。此外，IOAS 可以像保险公司一样为患者节省成本。但是，拥有多个诊所的巨型公司一直让 IOAS 会增加医疗卫生费用的传说无法被磨灭。

自我推荐经常因为它的便利性而受到辩护，但是，如果患者无法在医生看诊到的同一天，被推荐去接受成像服务，这个论点就不成立。

美国医学会立场 编辑

美国医学会代表大会曾两次表示，医学成像应由所有受过训练和合格的医生来从事，而不仅只由影像诊断的专业部门进行，并声称由一个专业部门进行垄断，会让依赖成像服务的医疗卫生品质下降，并把成本拉高。

解决问题的尝试 编辑

《{{link-en|2008年 Medicare 患者和医护提供者改善法案|Medicare Improvements for Patients and Providers Act of 2008}}》的通过，希望利用线上预约及核准方式，以消除医生自我推荐带来过多的不必要的医疗照顾。

参考文献 编辑

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进一步阅读 编辑

  • {{cite journal|last=Rothwell|first=PM |author2=Giles, MF |author3=Chandratheva, A |author4=Marquardt, L |author5=Geraghty, O |author6=Redgrave, JN |author7=Lovelock, CE |author8=Binney, LE |author9=Bull, LM |author10=Cuthbertson, FC |author11=Welch, SJ |author12=Bosch, S |author13=Alexander, FC |author14=Silver, LE |author15=Gutnikov, SA |author16=Mehta, Z |title=Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison|journal=Lancet|date=Oct 20, 2007|volume=370|issue=9596|pages=1432–42|pmid=17928046|doi=10.1016/S0140-6736(07)61448-2}}
  • {{cite journal|last=Giles|first=M. F.|author2=Rothwell, P. M.|title=Substantial underestimation of the need for outpatient services for TIA and minor stroke|journal=Age and Ageing|date=1 November 2007|volume=36|issue=6|pages=676–680|doi=10.1093/ageing/afm088|doi-access=free}}

{{DEFAULTSORT:Physician Self-Referral}} Category:健康照护

  1. ^ {{cite web|publisher=U.S. Department of Health and Human Services|url=http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/kickback.asp%7Cauthor=Office of Inspector General|title=Kickback and Physician Self-Referral}}
  2. ^ {{CRS|article=Medicare: Physician Self-Referral (“Stark I and II”)|url=http://aging.senate.gov/crs/medicare19.pdf}}
  3. ^ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2600889/
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 {{cite journal|last=Levin|first=David C.|author2=Rao, Vijay M.|title=Turf Wars in Radiology: Updated Evidence on the Relationship Between Self-Referral and the Overutilization of Imaging|journal=Journal of the American College of Radiology|year=2008|volume=5|issue=7|pages=806–810|doi=10.1016/j.jacr.2008.01.025}}
  5. ^ https://www.academicradiology.org/article/S1076-6332(20)30088-X/fulltext
  6. ^ {{cite journal|last1=Gazelle|first1=G.S.|last2=Halpern|first2=E.F.|last3=Ryan|first3=H.S.|last4=Tramontano|first4=A.C.|title=Utilization of diagnostic medical imaging: comparison of radiologist referral versus same-specialty referral|journal=Radiology|date=November 2007|volume=245|issue=2|pages=517–22|pmid=17940306|doi=10.1148/radiol.2452070193}}
  7. ^ {{cite journal|last=Atlas|first=Scott W.|title=Embracing Subspecialization: The Key to the Survival of Radiology|journal=Journal of the American College of Radiology|date=1 November 2007|volume=4|issue=11|pages=752–753|doi=10.1016/j.jacr.2007.04.003}}
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