聯邦醫療補助

美國的聯邦醫療補助(Medicaid)是一項由聯邦和州共同提供經費的醫療衛生計劃,目的是為某些收入和資源有限的人所提供的醫療費用協助。聯邦醫療補助還提供通常聯邦醫療保險(Medicare)並未涵蓋的福利,包括療養院護理和個人護理服務。美國醫療保險協會(Health Insurance Association of America)把聯邦醫療補助描述為“政府所提供,針對不論年齡階層,收入和資源不足的人士的醫療保險計劃。”[1]

總論编辑

聯邦醫療補助 Medicaid 是美國低收入人群的醫療衛生相關服務的最大經費來源,截至 2017年,這種免費的服務為 7,400萬低收入和殘疾人士(占美國人口的 23%)醫療保險的涵蓋。[2][3][4]

這個保險計劃的受保人需要經過經濟狀況調查,由州和聯邦政府共同提供經費,管理則由州政府負責,[5] 每個州都有很大的空間來決定誰有資格接受補助。各州並非強制參與這項計劃,但從 1982年以來,所有的州都加入。受益者必須是美國公民,或者是有資格的非公民,包括低收入的成年人,其子女,和有某些殘障的人士。[6] 僅是貧窮一項並不一定可以得到補助的資格。 《患者保護與平價醫療法案》(簡稱 PPACA)把聯邦醫療補助的資格,以及聯邦的撥款都大幅擴張。根據這項法案,所有收入不超過貧困標線 133%的美國公民,以及有資格的非公民,包括沒有受撫養子女的成年人,只要住在參與聯邦醫療補助擴張(或稱擴大,擴展) Medicaid Expansion 的州,都可受到覆蓋。 但是,美國最高法院在全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案中判定,各州不必同意參與這一擴張才能繼續獲得以前即以確定的 Medicaid 經費,有些州選擇維持 PPACA 之前的經費水準,還有維持州民原有的資格標準。[7] 研究顯示,Medicaid 計劃把醫療保險的覆蓋,醫療服務的取得,受惠者的財務,以及健康結果,都做了改善,還有州和醫療機構的的經濟利益也有改善。.[2][8]

Medicaid,聯邦醫療保險(Medicare),軍人醫療保險英语TRicare,和軍人眷屬醫療保險(Federal benefits for veterans, dependents and survivors,簡稱 ChampVA)是由美國政府提供經費的四項醫療保險計劃,前兩項的管理是由位在馬里蘭州巴爾的摩聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心英语Centers for Medicare & Medicaid Services(簡稱 CMS)負責。[9]

特色编辑

從 1980年代開始,許多州都接受聯邦政府的豁免,以建立 Medicaid 管理式護理英语Medicaid managed care計劃。Medicaid 計劃的受益者每月從州獲得固定的保險費去參與一種私人醫療衛生計劃 - 管理式醫療護理。這管理式護理組織負責提供全部或大部分的醫療衛生服務給參與者。如今,除了少數州之外,其他的州都採用管理式護理,提供保險覆蓋給大部分的參與者。截至 2014年,有 26個州與管理式護理組織簽約,提供長期護理給老年和殘疾人士。 各州每月為每個參與者,以論人計酬支付的方式付款給管理式護理組織,由組織提供全面護理,經營風險由組織自行負責。[10] 在全國,大約有 80%的參與者加入管理式醫療照顧計劃。[11] 貧困兒童和父母的資格群體通常會加入管理式護理,而老年和殘疾的資格群體通常會利用傳統的“按服務收費”的模式。

由於服務費用是根據參與者用到的護理和需求而變化,因此,所謂每人平均費用僅是拿實際費用作粗略的估計。每個州的年度費用各有不同,是根據各州批准的 Medicaid福利以及它們特定護理費用而定。在 2008年,每位老年人的平均費用為 14,780美元(Medicare 的成本未計算在內),每州的明細另有列表提供。[來源請求] 在 2010年,在包括全國所有年齡組的報告(有包含每州,所有年齡組的資料)裡面,顯示的是每位參與者的平均費用為 5,563美元。[12] 在 2014年,每位參與者的平均費用為 5,736美元。每位老年人的平均費用為 13,063美元.[13]

歷史编辑

1965年美國社會安全保險修正案英语Social Security Amendments of 1965》通過時,在《美國社會安全保險法英语Social Security Act》的第 42章( §§1396及以下條款)中增加標題 XIX ,來建立 Medicaid 計劃。根據這個計劃,聯邦政府向各州提供匹配的經費,讓各州能夠提供醫療援助給符合某些資格的居民。目的是幫助那些收入和資源不足者。Medicaid 是美國低收入人群主要的醫療保險覆蓋來源。

各州並未被要求加入計劃。但是參加的州必須遵守 Medicaid 的規定,自行管理本州的Medicaid 計劃,建立受理資格標準,確定服務類型和涵蓋範圍,並制定費率。每個州提供的福利不同,某人在一州有獲得 Medicaid 的資格,但並不意味著他們在另一個州就有資格。[13]Medicare 和 Medicaid 服務中心對各州的計劃作監管,並在服務,品質,經費和資格標準等方面訂立要求。

根據《1990年綜合預算調解法案英语Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990》(OBRA-90),有兩個法案被建立 - Medicaid 藥品回扣計劃英语Medicaid Drug Rebate ProgramMedicaid 保險費付款計劃英语Health Insurance Premium Payment Program(HIPP)。這些法案在 1935年的美國社會安全保險法中加入第 1927節,在 1991年 1月 1日生效。法案成立的目的,是讓Medicaid 計劃以折扣價購買門診藥品,[14] 患者最終受惠。

1993年綜合預算調解法案英语Omnibus Budget Reconciliation Act of 1993》(OBRA-93)對法案的第 1927節做了修訂,因為Medicaid藥品回扣計劃有所修改的緣故,[14] 另外還有要求各州執行 Medicaid 財產追回計劃英语Medicaid Estate Recovery Program,追討補助受益但已過世者的遺產,用來償還長期護理相關費用,並由各州自行決定是否追討非長期護理費用,包括醫療費用的全額。[15](各州根據財產追回計劃,討回 55歲及以上過世者的全部醫療費用時,也適用到Medicaid Expansion 的受益者,這一擴大部分屬於 PPACA 法案的範圍。)

Medicaid 還向美國各地的學校提供按服務收費計劃,對提供服務給特殊教育學生的相關費用作補償。[16] 聯邦法律規定,美國每個殘疾兒童都應接受 “免費的適當公共教育”。美國最高法院的判決,以及隨後在聯邦法律的修改都明確表明,Medicaid 必須支付費用,為所有符合資格的殘疾兒童提供服務。

根據 PPACA 的 Medicaid 擴張编辑

 
在2020年,參與 Medicaid expansion 的美國各州。
  參與州
  未參與州


2010年通過的《PPACA》,修訂和擴大 Medicaid 的資格,從 2014年開始。根據法案,參加計劃的州被要求去覆蓋收入不超過聯邦貧窮標線 133%的人們,包括無受撫養子女的成年人。聯邦政府在 2014年,2015年,和 2016年負擔 Medicaid Expansion (Medicaid 擴張)費用的全部; 2017年降為 95%,2018年降為 94%,2019年降為 93%,2020年及以後則一律降為 90%。[17]

但是,美國最高法院全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案中的判決,認為 PPACA 法案要求各州參與擴張的規定具有強制性,各州有權繼續維持法案之前的經費標準,還有之前州民的符合資格。一些州選擇不參與擴張範圍;全美國超過一半的無醫療保險覆蓋的人都居住在這些不參與的州之內。

這些州包括德克薩斯州佛羅里達州堪薩斯州喬治亞州路易斯安那州阿拉巴馬州,和密西西比州[18] 截至 2013年 5月 24日,有些州尚未做出決定,選擇參與或正考慮不參與的州名單經常變動,[19][20]阿拉斯加州[20] 愛達荷州[21] 南達科他州[21] 內布拉斯加州[19] 威斯康辛州[21] 緬因州[21] 北卡羅來納州[21] 南卡羅來納州[21],和俄克拉荷馬州[21]似乎已決定不參與擴張覆蓋範圍。[21]

 
2018年初,推動愛達荷州參與 Medicaid Expansion 的投票活動(Medicaid for Idaho),落磯山聯合循道會大教堂英语United Methodist Church提供志願者使用

各州決定根據 PPACA 去參與,或者不參與 Medicaid Expansion的原因各異。州政府的黨派組成是最重要的因素,由民主黨領導的州傾向參與擴張醫療補助,而由共和黨領導的州傾向於拒絕。[22] 其他重要因素包括:在 2010年之前,州的 Medicaid 計劃的慷慨程度,醫療衛生機構在總統選舉時投入的助選有多少,以及該州人民對政府參與醫療衛生事務程度的喜好,和人們對於擴張後能受益的認知。[23][24] 聯邦政府為參與 “Medicaid Expansion” 州裡面某些有資格的新加入成年人,負擔他們醫療補助費用的 100%。[25][26] 自 2014年 1月 1日起生效的全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案判定,允許不參與擴展的州保留與 2014年 1月之前相同的做法。

截至 2014年 1月,已有 20州確認不參與,其中包括阿拉巴馬州阿拉斯加州佛羅里達州喬治亞州愛達荷州堪薩斯州路易斯安那州緬因州密西西比州密蘇里州蒙大拿州內布拉斯加州北卡羅來納州俄克拉荷馬州南卡羅來納州南達科他州田納西州德克薩斯州弗吉尼亞州,和威斯康辛州。 2014年以後加入的有印第安納州賓夕法尼亞州[27] 2015年 7月 17日,阿拉斯加州州長比爾·沃克向州議會致函,根據規定,州長必須在 45天之前通知議會,表明他同意參與 Medicaid Expansion 計劃。[28] In November 2018, voters in Nebraska, Utah and Idaho approved ballot measures to expand Medicaid.[29] 2018年 11月,內布拉斯加州猶他州,和愛達荷州的選民投票批准參與擴大醫療補助。[30] ,俄克拉荷馬州的選民在 2020年 6月投票批准參與。[31]

截至 2020年 6月,已確認不參與的州縮減至 13個州:阿拉巴馬州,佛羅里達州,喬治亞州,堪薩斯州,密西西比州,密蘇里州,北卡羅來納州,南卡羅來納州,南達科他州,田納西州,德克薩斯州,威斯康星州和懷俄明州。內布拉斯加州和奧克拉荷馬州,這兩州是選擇參與,但尚未實施 Medicaid Expansion。[32] 根據眾議院和參議院的{{ill|2017年美國醫療衛生法案|en|American Health Care Act of 2017》(簡稱 AHCA,俗稱川普健保),這個由共和黨擬議法案的兩個版本均提議在不同時限把聯邦醫療補助的經費予以削減。國會預算辦公室英语Congressional Budget Office對這兩項法案的評估是,Medicaid 覆蓋率會降低,與 PPACA 補貼的預測相比,參議院的法案會把 Medicaid 的成本,到 2026年,降低 達到 26%。此外,國會預算辦公室估計,根據 AHCA,無醫療保險覆蓋的人數將從2,800萬人, 根據參議院法案,增加到 4,900萬人,或者根據眾議院法案,增加到 5,100人。[33] 這些 AHCA 法案最終沒有獲得通過。

各州實施狀況编辑

各州可把 Medicaid 計劃的管理與其他保險計劃(例如兒童醫療保險計劃英语Children's Health Insurance Program(簡稱 CHIP))捆綁在一起,因此在州內同一組織會同時管理到其他的醫療保險計劃。由州或州之下的政治部門提供經費的某些地區也會有單獨的計劃,為貧困者和未成年人提供醫療保險覆蓋。

各州參與 Medicaid 是出於自願;但是,自 1982年以來,所有的州都參加了這項計劃,亞利桑那州成立其本身的亞利桑那州醫療衛生成本控制系統英语Arizona Health Care Cost Containment System(即當地的 Medicaid 管理署,簡稱 AHCCCS)。在某些州,Medicaid 計劃是分包給私人醫療保險公司來辦理,而另外一些州則直接支付給醫療服務單位(即醫生,診所,和醫院)。Medicaid 涉及許多服務,某些州會比其他州提供更多的服務。提供最多的服務包括有弱智人士的中間護理[34]處方藥,以及 21歲以下患者的療養院護理。提供最少的服務包括制度性宗教(非醫學性)醫療衛生服務,依賴呼吸器的呼吸道護理,和老人全面護理計劃英语Program of All-inclusive Care for the Elderly(簡稱 PACE)(包括老年護理英语elderly care)。[35]

大多數州擁有自己的管理 Medicaid 的機構。其中有: 亞利桑那州:亞利桑那州醫療衛生成本控制系統(AHCCCS) 加利福尼亞州:Medi-Cal英语Medi-Cal 康涅狄格州:HUSKY D [36] 緬因州:MaineCare [37] 馬薩諸塞州:MassHealth(請參考麻薩諸塞州醫療衛生改革英语Massachusetts health care reform) 新澤西州:新澤西州家庭保健 (NJ FamilyCare)[38] 俄勒岡州:俄勒岡州醫療計劃英语Oregon Health Plan 俄克拉荷馬州:俄克拉荷馬州Medicaid管理署英语Oklahoma Health Care Authority 田納西州:田納西州Medicaid管理署英语TennCare 華盛頓州:華盛頓州Medicaid管理署英语Washington Apple Health 威斯康辛州:威斯康辛州Medicaid管理署英语BadgerCare

從 2012年 1月起,阿拉巴馬州,阿拉斯加,亞利桑那州,科羅拉多州,佛羅里達州和喬治亞州的聯邦醫療補助 和/或 兒童醫療保險計劃的經費,可用來協助支付雇主為僱員投保的醫療保險費。[39]

各州間差異编辑

Medicaid 的管理由各州自行處理,每個州在州民參加的資格,所涵蓋的服務,以及醫師和醫療機構報銷的方式都有不同的標準。各州間的差異通常會受到州民的政治意識形態,和民眾的文化信仰所影響。

Medicaid 財產追回規定也因州而異。 (聯邦法律對是否應追討非長期護理相關費用(例如正常的醫療保險類醫療費用)給予各州自行做決定,以及追討是否僅限於遺囑認證的遺產,還是包括其他遺產。 )[15]

政治影響编辑

經濟學家吉迪恩·盧肯斯(Gideon Lukens)所做的一項研究指出,幾個政治因素會影響這種醫療衛生服務(經費來自稅收)的成本和收益者的資格,[40] 研究發現影響受益者資格的顯著因素包括“當政的政黨,州民的意識形態,婦女在立法機關中的普遍性,項目否決權,還有醫師利益團體的規模大小”,這種說法對普遍的假設互相呼應,即民主黨人贊成寬大的資格政策,而共和黨人則不是。當最高法院在 2012年允許各州自行決定是否參與 Medicaid Expansion 計劃時,民主黨議員佔主導地位的北部各州參與的超出比率,通常還會把現有的資格予以擴大。在某些由共和黨控制的州,當地的立法機關,可能會被迫用擴大現有參與者資格的方式來做 Medicaid Expansion,只要達成某種規定的目標,他們就運用豁免來免除某些Medicaid 的要求。在實施過程中,這意味著使用 Medicaid 經費來支付低收入公民的私人醫療保險費;這種支付私人醫療保險費的方式最初只在阿肯色州實施,但後來被其他共和黨控制的州所採用。[41] 但是,私人保險的費用比聯邦醫療補助更昂貴,而州政府不必為私人保險的費用分攤太多。[42]

某些族群,例如移民,會比其他人面臨更多獲得醫療衛生服務的障礙 - 例如身份問題,交通問題,還有對醫療衛生系統的了解(包括受惠的資格)的問題,這些政策外的因素,都有高度挑戰性。[43]

資格和覆蓋範圍编辑

Medicaid 的資格政策非常複雜。一般而言,一個人的 Medicaid 資格與他們對有撫養子女的家庭提供援助英语Aid to Families with Dependent Children(簡稱 AFDC)的資格有關,AFDC為低收入或無收入家庭的兒童提供援助,並與老年人,盲人和殘疾人士的補充安全收入英语Supplemental Security Income(簡稱 SSI)計劃相關。聯邦法律要求各州對所有合乎 AFDC 和 SSI 協助資格的人提供 Medicaid 覆蓋。 有資格獲得 AFDC 和 SSI 的資格者,基本上是就可得到Medicaid 的覆蓋,所以檢查AFDC 和 SSI 在每個州的資格/覆蓋率的差異,也是評估 Medicaid 差異的準確方法。 每個州在 SSI 的覆蓋範圍大致保持一致,並且在資格或是福利方面近乎標準化。但是,AFDC 有不同的資格標準,取決於:

  1. 低收入工資率:州福利計劃以當地公認最基本程度的概念,當作提供援助的基礎。
  2. 對於因為福利而鼓勵外地移民進入的認知。不僅州內的社會規範會影響他們對符合 AFDC資格的規定,而且州的四周地區狀況也會影響到該州的看法。
  3. 種族主義。實證研究發現,AFDC 受惠者的特有人口特徵,也會影響到選民對合適的 AFDC補助的看法
醫療機構報銷编辑

除了州與州之間資格和覆蓋範圍的差異外,Medicaid 提供給醫療機構的報銷程度也存在不小差異。最明顯的例子是在普通的骨科手術。例如,2013年,新澤西州德拉瓦州 10種常見骨科手術的報銷平均差額為 3,047美元。[44] 報銷的差異可能會影響到用在患者身上的護理療程。

加入编辑

根據 Medicare 和 Medicaid 服務中心,Medicaid 計劃在 2001年提供服務給 4,600萬人。[45][5] 2002年,登記加入的人數為 3,990萬人,其中最大的群體是兒童[46](1,840萬,佔 46%)。從 2000年到 2012年,為兒童支付的住院費用比率上升 33%,私人保險支付的比率則下降 21%。[47]

在 2004年,大約有 4,300萬美國人加入(其中 1,970萬為兒童),總共支出為 2,950億美元。 2008年,Medicaid 計劃大約提供服務給 4,900萬低收入的兒童,孕婦,老年人和殘疾人士。 2009年,有 6,290萬美國人參加 Medicaid 計劃至少 1個月,平均加入人數為 5,010萬。[48] 在 2009年到 2010年,加州約有 23%的人口加入當地醫療補助署 - Medi-Cal 至少 1個月。[49]

目前在美國,有近 60%的療養院居民和約 37%的分娩是由 Medicaid 提供協助。聯邦政府平均承擔 Medicaid 成本的 57%。 在 2008-2009年的經濟衰退期間,由於人民失去收入和醫療保險覆蓋,導致 2009年的Medicaid 登記加入人數大幅增加。美國 9個州的加入人數增加 15%或更多,為各州的預算帶來沉重的壓力。[50]

凱撒家庭基金會英语Kaiser Family Foundation的報告寫道,2013年,收到 Medicaid 協助的人之中,白人佔 40%,黑人佔 21%,西班牙裔佔 25%,其他族裔佔 14%。[51]

與 Medicare 比較编辑

Medicare 是一項由聯邦政府負擔經費的社會保險計劃[52],主要的對象是老年人口,與 Medicaid 不同。根據 Medicae 和Medicaid 服務中心網站,[5] Medicare 是一項針對 65歲或以上的人群,或者是 65歲以下但有某些殘疾的人群,以及無論年齡而罹患腎功能衰竭的人群(透過腎功能衰竭護理計劃英语End Stage Renal Disease Program執行),所提供的的醫療保險計劃。 這個計劃的 A部分 涵蓋醫院帳單, B部分涵蓋醫療保險,以及 D部分涵蓋處方藥的費用。

Medicaid 除了聯邦政府提供經費之外,各州也提供(最多達一半的經費)。在某些州,縣和郡也提供經費。與 Medicare 不同,Medicaid是經過經濟狀況調查 決定適用者的資格,配合需求的社會福利或社會保護計劃,而不是一種社會保險計劃。受益的資格極大部分取決於收入程度。主要標準是針對那些收入和財務資源皆有限的人,這些標準在核定 Medicare 覆蓋時不發生影響。與 Medicare相比,Medicaid 提供更廣的醫療服務涵蓋範圍。

有些人同時符合獲得 Medicaid 和 Medicare 的資格,被稱為Medicare雙重合格英语Medicare dual eligible,或稱 Medi-medi's。[53][54] 2001年,大約有 650萬人同時加入 Medicare和 Medicaid。 2013年,大約有 900萬人同時符合 Medicare和Medicaid 的加入資格。[55]

福利编辑

Medicaid 有兩種類型。 “社區型 Medicaid”,用於幫助幾乎沒有,或完全沒有醫療保險的人。 而 Medicaid 療養院涵蓋則用來為有資格的人,在他們把所有收入用於支付療養院費用(患者通常每月可保留 66.00美元用於其他支出)後,負擔其他不足的部分。 有些州實施一項稱為“醫療保險費支付計劃英语Health Insurance Premium Payment Program”(簡稱 HIPP)的計劃。計劃允許接受 Medicaid 者去購買私人醫療保險,保費由 Medicaid 支付。截至 2008年,只有少數幾個州有這種計劃,並且參加率相對不高。但是各方對於這這種計劃的興趣仍然很高。[56]

Medicaid 計劃之下的社會保障計劃裡面,有提供牙科服務。對於 21歲以上的人,屬於非強制性,但對於有資格且年齡在 21歲以下的人來說是強制性的。[57][澄清請求]

最基本的服務包括緩解疼痛(止痛),牙齒修復,和維護牙齒健康。早期和定期篩檢,診斷和治療(簡稱 EPSDT)是一項針對兒童,強制性 Medicaid 計劃,重點在於作預防,早期診斷和早期治療。[57] 如果兒童在作口腔篩檢,發現治療的需要時,則州有責任為治療付費,無論 Medicaid 有無涵蓋這項服務。[58]

牙科编辑

加入 Medicaid 計劃的兒童,有權獲得全面性的預防和復原牙科服務,但是這個人群的利用率很低。使用率低的原因很多,但缺乏參與 Medicaid 的牙科醫療機構是關鍵因素。[59][60] 很少有牙醫參與 Medicaid 計劃 - 在某些地區,少於當地私人牙醫的一半。[61] 不參與的原因是報銷率低,表格複雜和行政工作繁重。.[62][63] 在華盛頓州,一項名為“嬰兒和兒童獲得牙科服務(Access to Baby and Child Dentistry)”(簡稱 ABCD)的計劃,對牙醫在提供口腔健康教育以及兒童牙齒疾病預防和修復服務時,給予更高的報銷比率,增加兒童獲得服務的機會。[64][65] PPACA 通過後,許多牙科診所開始使用牙科服務機構英语dental service organizations為它們分擔業務管理和支援的工作,牙醫診所因此得以降低成本,並將節省分享予目前沒做適當牙科保健的患者。[66][67]

資格编辑

Medicaid是聯邦政府和州政府的聯合計劃,提供醫療覆蓋或者養老院覆蓋給某些類別的低資產人群,包括兒童,孕婦,符合資格兒童的父母,殘疾人人士,以及需要療養院護理的老人。 Medicaid 的建立是為了幫助這些低資產人群 “為他們支付部分或全部的醫療費用”。[68]

國會以及 Medicare 和 Medicadid 服務中心為 Medicaid 制定一般作業規則,每個州管理自己的 Medicaid 計劃。偶爾,有申請人會被拒絕覆蓋。變成了雖然各州都遵循相同的基本框架,但他們之間仍存有差異甚大的審理資格規則。

截至 2013年,Medicaid 雖說是針對低收入人群的計劃,但單單低收入並不是有資格加入的唯一要求。資格本身也要歸類,也就是說,加入者必屬於法規所定義的類別;包括低於特定薪資的兒童,孕婦,符合 Medicaid 資格兒童的父母(父母的收入也要符合特定的標準),接受補充安全收入(SSI)和/或社會保障殘疾保險英语Social Security Disability Insurance(簡稱 SSD)的低收入殘疾人士,以及 65歲及以上的低收入老年人。每個州對於類別的詳細定義各異。

PPACA 收入測試標準化编辑

截至 2019年,各州根據 PPACA 所做的 Medicaid 擴展計劃,都是使用調整後總收入英语Adjusted gross income來做資格確定,各州做法一致,並且禁止對加入者做資產或資源測試。[69]

非 PPACA 規定資格编辑

PPACA 規定享有 Medicaid 擴充計劃的成年人要根據收入,而不是根據資產或者資源做資格的測試,但在 PPACA 擴充計劃之外的其他合格條件,也可能會用到資產測試,[69] 包括老年人或殘疾人的覆蓋資格。[70] 除了資產之外,其他的條件,例如年齡,懷孕與否,殘疾,[71] 失明,收入和資源,以及個人的身份,即是否為美國公民或合法入境的移民等,都會列入考慮。[7]

截至 2015年,針對加入資格的資產測試也各有不同;例如,有 8州沒有針對有工作的殘疾人士可用的付費加入 Medicaid 的資產測試,並且有 1州沒有針對收入落在聯邦貧窮標線最高為 100%的老年人/盲人/殘疾人的資產測試。[72]

最近,許多州已經採用財務要求,這會讓有工作的貧困成年人更難獲得 Medicaid 的覆蓋。在威斯康辛州,州政府對加入者按家庭收入徵收 3%的保費之後,有將近四分之一的 Medicaid 患者被放棄覆蓋。[73] 明尼蘇達州所做的一項調查發現,接受 Medicaid 計劃覆蓋的人之中,有超過一半的人由於無法負擔共同付款,而無法取得處方藥。[73]

2005年減少赤字法案英语Deficit Reduction Act of 2005》要求任何尋求Medicaid 覆蓋的人必須出示證件,以證明他是美國公民,或是有居留權的外國居民。緊急聯邦醫療補助(Emergency Medicaid)則屬例外,允許孕婦和殘疾人士不論不論移民身份而獲得補助。[74][75] 對提供給住在療養院的人,和住在家裡的殘疾兒童的補助資格,Medicaid 計劃訂有專門的規定。

補充安全收入法案受益人编辑

一旦某人根據 “補充安全收入計劃” 被核准為受益人時,他們或許可自動獲得 Miedicaid 覆蓋的資格(還得由他們所居住州的法律來決定)。[76]

五年期的“回顧”编辑

2005年減少赤字法案內有一個五年“回顧期”的規定。意思是在過去五年之內,Medicaid 覆蓋的申請人,如果進行過無公允市場價值的(任何形式的贈與)移轉,都會受到處罰。

罰款的計算方式是把當地或州的養老院平均每月費當作分母,除以轉移的資產價值來確定。因此,如果一個人贈與的資產估算價值為 60,000美元,而療養院的平均每月費用為 6,000美元,用 6000美元去除 60,000美元,得出為 10。這個數字表示申請人有 10個月會沒有補助的資格。

在五年回顧期內進行的所有資產轉移都會被加總,並且在申請人資產已降至 Medicaid 限額以下之後,根據加總金額作計算來處罰。這表示申請人的資產降至水準以下(大多數州的標準為 $ 2,000)之後,他將有一段時間沒有資格受益。處罰起算的時間是從移轉時開始。[77]

老年人把財產贈與或者移轉出去之後,有可能會陷入一種身無分文,卻又不能享受 Medicaid 資格的困境。

移民身份编辑

另請參閱:移民入美國英语Immigration to the United States 具有良好工作經驗(定義為有社會保障覆蓋的收入長達 40個季度,即 3.5年)或與軍事有聯繫的合法永久居民(Legal permanent residents,簡稱 LPRs)有資格享有所有主要的聯邦福利計劃(需要經過經濟狀況調查),包括 Medicaid 在內。[78] 在 1996年 8月 22日之後進入美國的 LPR,被禁止享受 Medicaid, 為期五年,此後,他們是否受到覆蓋由各州自行決定,各州可自行決定是否在前五年的禁止期內提供對 LPR 兒童或懷孕婦女的覆蓋 。享有社會保障殘疾保險的非公民有獲得 Medicaid 覆蓋的資格(覆蓋為根據法案規定而提供)。難民和尋求庇護人士在進入美國後可獲得 Medicaid,為期 7年;過了 7年之後,由所居住的各州決定是否繼續提供。

非法移民和未經核准的外國人,無法取得大多數的聯邦福利,無論他們是否經過經濟狀況調查,但是緊急醫療服務為例外(例如,用於緊急醫療的 Medicaid 覆蓋),但各州可自行決定是否對非法移民和未經核准的外國人中,懷孕的或是兒童,並符合美國“合法居住”的定義的,提供覆蓋。有些特殊規則適用於少數的非公民類別:某些 “跨境”的美洲印第安人,赫蒙族/高地老撾人,假釋者,和有條件入國者,以及虐待案件的受害者。

在美國境外的美國領事館申請入境簽證,或在美國入境口岸申請入境的外國人,如果被視為“隨時有可能受到公共指控”,通常會被拒入境。[79] 在美國境內的外國人尋求把身份改為合法永久居民,或未經檢查就入境美國的人,也通常會受到 “公共指控” 的理由而被驅逐,並解遞出境。同樣,合法永久居民和其他被允許進入美國的外國人,如果進入美國的之前 5年有既有的原因而發生受到公共指控,也會被驅逐,並解遞出境。

移民官員在 1999年發出的一封政策性信函中,對 “公共指控” 做出定義,並確定在發生公共指控時哪些福利會受到影響,而且根據現行法規和其他指南,處理拒絕入境或者驅除出境的方式。從總體上看,涉及公共指控事項,外國人並不是因為受到公共福利的本身,而構成需要被驅逐出境的理由。

兒童和兒童醫療保險計劃编辑

不論父母是否有資格,兒童都可能有資格獲得 Medicaid 的覆蓋。也就是說,即使他的父母沒資格,也可根據兒童自己的身份來享受到補助。同樣的,如果兒童與父母之外的人同住,根據兒童自己的身份,仍可能有資格。[80]

有三分之一的兒童,和一半以上的低收入兒童(59%)可透過 Medicaid 或兒童醫療保險計劃獲得保險覆蓋。這類保險為他們提供預防和初級醫學的服務,這些服務的使用率比無醫療保險覆蓋的人高得多,但仍低於透過私人保險的利用率。截至 2014年,無保險覆蓋兒童的比例降至 6%(無保險覆蓋兒童總數為 500萬)。[81]

愛滋病编辑

在 Medicare D部分實施之前,是由 Medicaid 為美國愛滋病的患者提供最大部分的醫療衛生費用,後來同時有資格獲得 Medicare 和 Medicaid 覆蓋的患者,他們的處方藥成本轉由 Medicare D部分承擔。有愛滋病毒呈陽性症狀的低收入人群,除非符合其他的符合資格類別,否則他們仍無法獲得 Medicaid 的覆蓋,直到他們被歸入“殘疾人” 類別才能獲得資格 - 所謂殘疾人,譬如說如果他們的症狀進展成為愛滋病的時候(每立方毫米的 T細胞數目下降到 200以下。[82] Medicaid 的資格政策與《美國醫學協會雜誌》的指南不相同,指南建議對每立方毫米的 T細胞數目為 350 或更少的患者,或對某些 T細胞數目更高的患者就該進行治療。由於治療愛滋病毒藥物的高昂費用,許多患者如果沒有 Medicaid 的幫助,根本無力取得抗反轉錄病毒藥物進行治療。據估計,美國有一半以上的愛滋病患者依靠 Medicaid 的協助作治療。另外兩個為愛滋病患者提供財務協助的計劃是社會保障殘疾保險,和補充安全收入計劃。[來源請求]

利用率编辑

在 2003年至 2012年的期間,由 Medicaid 付費的患者住院次數增加 2.5%,即 80萬人次。[83]

Medicaid 的超級利用者(定義為一年內入院 4次或以上的患者)佔了大部分的住院次數(5.9次 對比 1.3次),住院時間更長(6.1天 對比 4.5天),以及每次更高的住院費用(11,766美元 對比 9,032美元)。[84] Medicaid super-utilizers were more likely than other Medicaid patients to be male and to be aged 45–64 years.[84]

這種超級利用者通常是男性,年齡在 45歲到 64歲之間。[78]他們的常見疾病包括情緒障礙和精神病,以及糖尿病癌症治療;鐮刀型紅血球疾病敗血症;鬱血性心臟衰竭慢性阻塞性肺病;體內義體裝置物、及移植物所致之併發症。[84]

預算编辑

 
Medicaid 花費在美國醫療系統(公共和私人總和)中的佔比,在 GDP 中的佔比圖,資料來源:國會預算辦公室[85]

Medicaid 是聯邦與州的聯合計劃,與純粹由聯邦提供經費的 Medicare 不同。每個州都有自己的 Medicaid 管理系統,但該系統必須符合聯邦準則的規定,以便從聯邦獲得匹配的經費和捐贈。美屬薩摩亞波多黎各關島,和美屬維爾京群島則完全是由聯邦提供經費。[86] 提供給各州的匹配率是使用聯邦匹配公式(稱為聯邦醫療協助百分比英语Federal Medical Assistance Percentages)來確定,公式產生的撥款率因州而異,由每個州的人均收入來決定。[87] 最富裕的州只得到 50%的聯邦匹配撥款,而比較貧窮的州則分得較高的匹配撥款。[88]

在過去幾年中,Medicaid 的經費已成為許多州的重大預算問題,平均每州在這個計劃上的花費,佔一般預算的 16.8%。如果把聯邦匹配經費計入,平均將佔到每個州預算的 22%。[89][90] 2004年,大約有 4,300萬美國人受到 Medicaid 的覆蓋(其中 1,970萬為兒童),總費用為 2,950億美元。[91] 2008年,Medicaid 計劃提供醫療保險和服務給大約 4,900萬低收入兒童,孕婦,老年人和殘疾人士。[來源請求] 2008年的 Medicaid 計劃的支出估計為 2,040億美元。[92] 2011年,有 760萬例住院醫療費用由 Medicaid 支付,占美國住院患者費用的 15.6%(約合 602億美元)。[93] Medicaid 計劃負擔的平均每次住院費用中位數為 8,000美元,比全國的平均住院費用少 2,000美元。[94]

2014年的 Medicaid 計劃的實際支出為 4,963億美元。聯邦支出佔 3,015億美元(佔比 61%),各州總共支出佔 1,948億美元(佔比 39%)[95] Medicaid 不會直接直接付款給個人;它將費用撥付給醫療機構。在某些州,Medicaid 受益人自己需要支付一小筆費用(共付額)。[7] 根據聯邦法律 Medicaid 覆蓋適用的範圍僅限於 “必要的醫療服務”。[96]

Medicaid 計劃在 1965年被制定,其中有條款 “對接受 Medicaid 福利時超過 65歲的受益者,他們過世後,如果沒有尚存的配偶,沒有未成年子女,或者成年但有殘疾的子女,各州得透過法律途徑追討遺產來回收費用。” [97] 1993年,國會頒布《1993年綜合預算調節法 [en]》,其中要求各州盡力追討 “ 55歲或以上已故 Medicaid 受益者的長期護理費用和相關費用。” [97] 這項法案還允許各州自行做選擇,去追討那些已故受益人的其他醫療補助費用。[97] 但是,如果過世的受益人“有尚存的配偶,21歲以下子女,或不論年紀的的盲人或殘障子女” 和 “法律還為逝者的成年子女提供了例外條例,如果子女是賺錢養家活口的,財產由兄弟姐妹共有,以及諸如農場之類的創造收益中的財產。”法律禁止追討這類遺產 [97] 目前每州都有 Medicaid 財產追回計劃,所收回的款項因州而異,“取決於各州執行的方法,還有執行時使用的力道。” [97]

2008年 11月 25日,有一項新的聯邦法規通過,允許各州向參與 Medicaid 計劃的人收取保費和較高的共付額。[98] 這項法規讓各州獲得更多收入,從而能降低計劃的財務壓力。據估計,各州的節省可達 11億美元,而聯邦政府可節省近 14億美元。但是,這意味著那些 1,300萬 Medicaid 受益者必須承擔這種財務負擔,他們在 5年內的共付款會增加 13億美元。[99] 讓人關注的是,這樣的法規會抑制低收入人群去尋求醫療衛生服務。直到參與者在病情嚴重的時候才被迫支付增加的費用,來接受治療,目前尚不清楚這項法規對 Medicaid 會產生什麼樣的長期影響。

在 2019年的一項研究發現,密歇根州的 Medicaid 計劃擴張對該州產生淨的正面財政影響。[100]

效果编辑

Medicaid 計劃頒布之後,一些州把孝親責任法英语filial responsibility laws廢除,但大多數州仍要求子女負擔他們貧困父母的護理費用。

凱撒家庭基金會在 2019年對 324項有關 Medicaid Expansion 作總結研究,結論是:“Medicaid Expansion 與覆蓋率的提高,獲得醫療機會的改善,財務安全增進,某些健康狀況/結果衡量指標的改進,以及州和醫療機構獲得經濟效益,都有關聯。”[8]

一項在 2017年對 Medicaid 計劃的學術研究發現,這項計劃改善受益者的健康和財務安全。[2] 2017年的一篇論文發現,根據《PPACA 進行的 Medicaid Expansion 計劃“在頭兩年催討的未付醫療帳單減少 34億美元,防止新的拖欠,並提高人們的信用評等。我們使用融資信用報價和定價數據來證明,家庭財務狀況的改善使每年人們獲得更優惠的信貸條件,價值可達 5.2億美元。根據計算,除了直接方面的自付費用減少之外,再加上這些間接的收益,Medicaid 產生的經濟收益等於是翻了一倍。” [101] 研究發現,Medicaid Expansion 把貧窮率降低,[102] 並把嚴重的糧食不安全狀況有所改善(請參考糧食安全)。[103]

在 2016年,有一篇論文發現 Medicaid 對受益者的健康具有長遠,正面的影響:“對幼兒的醫療補助可降低死亡率和殘疾發生率,並且對於白人來說,可增加邊際勞動力的供應,並減少往後 50年內的殘疾現金補助計劃,和公共醫療保險的支出。總收入不會改變,因為收入被用來支付殘障福利。”[104] 因為 Medicaid 的收益者更為健康的緣故,政府可在日後的福利支出的節省和增加稅收把用在 Medicaid 的投資給收回:“政府對這些兒童的原始投資,可獲得的年度折現回報率達到 2% 到 7% 之間,其中大部分的回報是來自將來較低的現金補助支出。” [104]

政治經濟學雜誌英语Journal of Political Economy》在 2018年的一項研究發現,《Medicaid》一經推出,便在1960年代和 1970年代把嬰兒和兒童的死亡率降低。[105] 非白人兒童的死亡率下降得尤為顯著。[105]美國公共衛生雜誌 [en]》在 2018年所做的一項研究發現,在參與 Medicaid Expansion 的州,嬰兒死亡率下降,而在拒絕參與的州,嬰兒死亡率則是上升的。[106]

在 2017年的一項研究發現,Medicaid 計劃的收益者的政治參與度增加(根據選民登記和投票率作衡量)。[107]

另一項在 2017年研究發現,通過對藥物濫用預防英语Substance Abuse Prevention,Medicaid Expansjion “導致搶劫,嚴重攻擊,和盜竊罪的發生率顯著降低。”[108]

一項在 2018年所做的研究發現,在 2000年代初,Medicaid Expansion 導致紐約州,亞利桑那州和緬因州的死亡率下降 6%:[109]

與愛滋病毒相關的死亡率(受最近引入的抗逆轉錄病毒藥物的影響)佔前述下降率效果的 20%。死亡率的改善與縣與級保險覆蓋率的提高緊密相關,每年在每 239至 316名獲得保險補助的成年人中挽救 1條生命。結果表明,每救 1條生命,可節省的成本從 327,000美元到 867,000美元不等,與大多數生命價值統計的估計作比較,屬於有利。

史丹佛大學賓夕法尼亞大學沃頓商學院的經濟學家們在 2019年發表的一篇論文說,Medicaid Expansion “讓醫院的收入和利潤大幅增加,政府醫院獲得相當良好的收益。在民眾福利方面方面,我們沒察覺出民眾的健康有明顯的改進,但是擴張導致醫院和急診室的使用大增,並把護理從公立醫院移轉到私人的,質量更好的醫院。” [110]

新英格蘭醫學雜誌》在 2019年的一項研究發現,在阿肯色州的 Medicaid 計劃,對受益者作需要就業的要求,導致未參加計劃的人數增加,但是這項要求並未對州民的就業情況產生任何顯著影響。[111][112]

國家經濟研究局在 2019年發表的的一份研究論文發現,當夏威夷州停止允許自由聯合協定地區而來的移民參加 Medicaid 計劃時,這個人群的的住院人數下降 69%,急診室就診人數下降 42% ,但是利用無保險的政府補助急診就診人數反而增加,由 Medicaid 支付費用的嬰兒急診就診人數也大幅增加。[113] 國家經濟研究局的另一篇論文發現,Medicaid Expansion 讓死亡率有所降低。[114]

研究顯示, Medicaid Expansion 與就業人數的增加和入學人數的增加都有關聯。[115][116][117]

美國醫學會雜誌在 2020年的一項研究發現, Medicaid Expansion與晚期乳癌的發生率降低有關聯,表明因為有 Medicaid,可讓乳癌及早被發現,從而提高存活率。[118]

俄勒岡州 Medicaid 計劃健康實驗和爭議编辑

主要文章:俄勒岡 Medicaid 計劃健康實驗英语Oregon Medicaid health experiment 2008年,俄勒岡州決定為 Medicaid 計劃辦理一次調查,利用隨機方式選出 10,000名有資格獲得 Medicaid 覆蓋的低收入人群,來衡量醫療保險對他們健康的影響,隨機抽樣可避免樣本有潛在的選擇偏差英语selection bias

麻省理工學院哈佛大學公共衛生學院英语Harvard T.H. Chan School of Public Health所做的兩項引人注目的隨機抽樣研究結果[119],發現,“Medicaid 覆蓋率在頭兩年中並未讓受益者的身體健康產生顯著的改善”,但確實 “增加醫療衛生服務的使用率,提高糖尿病的檢測和後續處理,降低抑鬱症的發生,並減輕患者的財務壓力。”

研究發現,在第一年:[120]

  1. 有 Medicaid 覆蓋的人,醫院使用率增加 30%,住院時間增加 30%,使用療程增加 45%;
  2. Medicaid 的受益者,更有可能尋求預防護理。女性利用乳房攝影術的可能性增加 60%,而作膽固醇檢查的,總體而言增加 20%。
  3. 就健康結果作自我報告而言,受益者與把自身健康報告為 “好”,“非常好” 或 “優秀”的可能性增加有關聯 - 總體上,比平均水準高約 25%;
  4. 受益者被檢出患有抑鬱症的可能性約低 10%。
  5. 會發生災難性醫療支出(費用超過收入的 30%)的患者減少。
  6. 受益者將需要貸款,或者放棄支付醫療費用帳單的可能性降低一半。[121]

這些研究激起支持擴大 Medicaid 覆蓋的一方,[122] 和反對的財政保守主義者(質疑擴展花費太大)的另一方之間的辯論。[123]

Medicaid 在印第安納州的私有化和自動化编辑

主要資料來源:自動化不平等:高科技工具如何監控,監控,和懲罰窮人,第二章(英文書名:Automating Inequality: How High-Tech Tools Profile, Police, and Punish the Poor, Ch. 2[124]

2006年,印第安納州州長米奇·丹尼爾斯簽署合同,把州的福利計劃管理外包出去,同時進行自動化的工作,希望受益人在轉換到新的系統之後,能夠減少欺詐,削減支出。這份合同預定在十年內要花費 13億美元,但在 3年後,IBM 和印第安納州以不遵守合約為由互控對方。州政府說,在許多受益者投訴之後,IBM 並未改善。法院判定,IBM應對州政府造成 7,800萬美元的損失負責。 IBM則說他們已經投入大量資源來改善福利系統。[125]

如果執行不當的話,私有化以及自動化可能會產生災難性的後果。在上述的情況下,由於冗長的語音系統流程,訓練不足的人員,文檔管理和數據收集不良,以及其他各種問題等種種因素,造成數百萬美元的損失,並給那些重度依賴 Medicaid 計劃的受到沉重的壓力。印第安納州試圖通過系統自動化,排除人際關係,確保沒有任何個人來介入特定案件。由於新的自動化系統極為嚴格,任何使用者的偏差都會導致請求被拒。許多窮人和工人階級因此喪失福利,必須透過冗長而艱苦的過程來證明自己確有資格。[124]

這種希望透過純技術性的自動化來解決重大社會問題,最後被認為無效。在尤其是處理政府的計劃時,要完全避開人的因素,以及面對面的互動,它所產生的問題遠超過它所能解決的。最後導致的州政府和私人公司之間的法律訴訟,所顯示的出來的“淹沒問題”,會讓人不禁提問,當 Medicaid 計劃私有化之後,是誰該為政府的福利計劃負責?

發表在《衛生政治,政策與法律雜誌英语Journal of Health Politics, Policy, and Law》上的一項研究,提出福利計劃私有化時的“淹沒”狀態問題。這項研究對私有化制度之後,Medicaid 受益者自我報告的參與人數作分析,這種制度把政府的角色給“弄模糊”。結論是,私有化福利制度建立之後,因為有新的行政程序,讓 Medicaid 受益者參與自我報告的人數降低。[126]

由於管理外包的做法,許多原來具有有資格,而且是依賴福利計劃協助的人,可能會錯過這些福利。我們得說國家仍然應該是福利計劃的主要的權威和管理機構。否則,如《'自動化不平等:高科技工具如何監控,監控,和懲罰窮人'》這本書第二章所述的,家庭可能會身陷在不同單位的交火之中,生命受到威脅。有效運作的私有化系統可能會存在,但需要細心的研究,和審慎的執行,稍有不慎,可能對個人和家庭會造成嚴重的後果。

另請參見编辑

參考文獻编辑

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外部連結编辑