瑞士奶酪理论

瑞士奶酪理论（英语：Swiss Cheese Model），又称乳酪理论或瑞士起司理论，是英国曼彻斯特大学教授詹姆斯·瑞森（James Reason）于1990年提出的关于意外发生的风险分析与控管的模型。

瑞士起司理论示意图，左方是危险（Hazards），穿过数个孔洞后导致损失（Losses）

主要是讲，瑞士起司在制造与发酵过程当中，很自然的会产生小孔洞。如果把许多片起司重叠在一起，正常情况下，每片起司的空洞位置不同，光线透不过。只有在很极端的情况下，空洞刚好连成一直线，才会让光线透过去。导致严重事故发生的从来都不是因为某个单独的原因，而是多个问题同时出现。

上图的一片片乳酪，往往代表完成一件(复杂)工作过程中的一道道人工的程序或／和一道道装置的关卡，例如电梯系统设有一道道防止电梯下降时自由落体般地摔落的装置，只有当这些装置同时都失效时，电梯才会无拦阻地摔落，造成事故。