瑞士奶酪理论
瑞士奶酪理论(英語:Swiss Cheese Model),又稱乳酪理論或瑞士起司理論,是英國曼徹斯特大學教授詹姆斯·瑞森(James Reason)於1990年提出的關於意外發生的風險分析與控管的模型[1]。
![](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/e8/Swiss_cheese_model_of_accident_causation.png/220px-Swiss_cheese_model_of_accident_causation.png)
主要是講,瑞士起司在製造與發酵過程當中,很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起,正常情況下,每片起司的空洞位置不同,光線透不過。只有在很極端的情況下,空洞剛好連成一直線,才會讓光線透過去。導致嚴重事故發生的從來都不是因為某個單獨的原因,而是多個問题同時出現。
上圖的一片片乳酪,往往代表完成一件(複雜)工作過程中的一道道人工的程序或/和一道道裝置的關卡,例如電梯系統設有一道道防止電梯下降時自由落體般地摔落的裝置,只有當這些裝置同時都失效時,電梯才會無攔阻地摔落,造成事故。
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- ^ Reason, James. The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences. 1990-04-12, 327 (1241): 475–84. Bibcode:1990RSPTB.327..475R. JSTOR 55319. PMID 1970893. doi:10.1098/rstb.1990.0090.