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注意力不足過動症

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Attention Deficit Hyperactivity Disorder (USA)
同义词Attention Deficit Disorder、過度活躍症、Hyperkinetic disorder (ICD-10)
An image of children
兒童ADHD可能比較難以專注在學校的作業，因此也不容易完成作業
分类和外部资源
ICD-10F90
ICD-9-CM314.00，314.01
OMIM143465
DiseasesDB6158
MedlinePlus001551
eMedicinemed/3103 ped/177
MeSHD001289
[编辑此条目的维基数据]

注意力不足過動症（英語：Attention deficit hyperactivity disorder，縮寫 ADHD）或稱注意力缺失症（Attention Deficit Disorder，縮寫　ADD）是一種常見的精神失調狀況，目前常見的案例以兒童為主[1]，但此類狀況也會在成人身上出現。在7歲以下，約有3％至5％的兒童會出現症狀。根據世界衛生組織的《世界通用疾病分類手冊》第十版[2]稱此症為“過度活躍症”（Hyperkinetic Disorder），分類編號為F90，一般又俗稱為「多動症」、「心動兒」[3]、「過動兒」、「多動障礙」。ADHD的智力與非ADHD相仿，然而因為ADHD的症狀，使得其智力測驗結果可能產生較大的誤差。[4][4][5]現時沒有任何確切證據證實任何導致這種病症的原因，但過去曾經推測味精可能是一種誘因[6]。但隨著醫學界發現成人亦患有這種病以後，這種說法便站不住腳。根據美國疾病控制及防禦中心（CDC）的研究，ADHD是一個症狀群的交集。因此，要正確診斷這一病症，不能依靠單一測試去確定，而必須同時採用多種臨床方法配合去確認。
總之，ADHD在嬰兒期和幼兒期，因為正在學走路和說話，症狀通常不易被發覺，往往要等到進入幼稚園或小學之後，透過遵守教室的規範及跟同學們的相處，症狀才會漸漸被注意到。
社會環境（例如：學校制度、法律規範）或家庭心理因素（例如：父母的管教方式）並不會導致ADHD。然而需要特別注意的是，這些後天因素會影響ADHD症狀的嚴重度、持續度、治療效果、長期預後、以及是否會合併引起其他的情緒行為問題。
學校老師往往是最容易發現孩童ADHD症狀的人，因為在學校有明確的對照組。ADHD的治療並非是要將孩子們標準化(一致化)，而是一本教育的初衷，協助每一位孩子發掘、發揚自己的優點、並避免缺點，讓他們看到自己人生的那道彩虹，活出屬於自己的一片天。[7] [8][9][10]

簡介 编辑

定義 编辑

Video explaining ADHD

對ADHD比較確切的定義，記載於美國精神醫學會（APA）出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第四版文本修改版[11]。ADHD的主要病徵是：

  1. 注意力散渙（inattentive）或集中困難（Attention-deficit）
  2. 活動量過多（hyperactive或hyperkinetic）
  3. 自制力弱（impulsive）

基於以上三種病徵，再把ADHD細分為以下三個分類：

  1. 注意力散渙主導型（predominantly inattentive type）
    又稱為「注意力不足」為主型
  2. 活動量過多或自制力弱主導型（mainly hyperactive-impulsive type）
    又稱為「過動-衝動」為主型
  3. 混合型（combination/combined type）
    又稱為「注意力不足、過動-衝動」混和型

根據最近的研究發現，ADHD是由一種發生於腦前額葉的遺傳性的多巴胺新陳代謝失常引致。最新的研究認為正腎上腺素（norepinephrine）的新陳代謝亦會對病情有所影響。[12]。

名稱 编辑

本症一般稱為注意力不足過動症（ADHD），但一些精神科醫師會使用注意力缺失症（ADD）的名稱[a]，這個名詞首先於1980年出版的DSM第三版出現。在1987年出版的修訂本中，才改用現在的名稱。這個病症在中國大陸被稱為注意力缺陷多動症，在台灣被稱為注意力不足過動症，在香港被稱為專注力失調過度活躍症，而在日本則被稱為注意欠陷多動性障害（注意欠陥・多動性障害／ちゅういけっかん・たどうせいしょうがい）。在韓國則被稱為注意力缺乏過多行動障礙（「주의력결핍 과다행동장애」）。在越南則被稱為「Rối loạn tăng động giảm chú ý」／𦇒亂增動減注意。

通常而言，注意力不足過動症（Attention Deficit Hyperactivity Disorder）意指包含過動症狀在內的所有ADHD類型，而注意力缺失症（Attention Deficit Disorder）則是不含過動症狀（即前節所述的活動量過多或自制力弱主導型）的ADHD。

因為不少ADHD患者（尤其女性）並無過動症狀，甚至是非常安靜、沒有破壞性的，而過去對此症的認識總是集中在過動症狀上，使得這類不過動患者甚少被診斷出來。

除了ADHD或ADD以外，過去也曾採用「過度活躍症」或「多動症候群」（「Hyperkinetic Syndrome」，英文缩写「HKS」）；「微細腦損傷」、「微細腦機能障礙」（「Minimal Cerebral Dysfunction」，英文缩写「MCD」）等各種名稱。此外，外國出版物有時為了迴避“disorder”這一個比較負面的詞語，會改稱為Attention-Deficit Syndrome（注意力不足症候群，英文缩写ADS）。[13]

特徵和診斷 编辑

 
Theoretical delay-of-reinforcement normal and ADHD gradients 因先天生理因素，未經治療的ADHD通常比治療之ADHD及非ADHD有著對刺激過於延遲的反應（反應包含：緊張、開心、......等），並造成患者過於不易分辨事情的緩急輕重、......等症狀。

ADHD的主要症狀包括：[1]

  1. 容易忘記事情。
  2. 容易分心。
  3. 囉唆，多話，常打斷別人，且愛辯駁。
  4. 喜歡到處走動，靜不下來。
  5. 讀寫困難，包括寫錯字（常多一畫或少一畫、拼字錯誤等）、閱讀時會跳行或無法理解文意等。
  6. 做事易拖拖拉拉，常拖至最後。
  7. 工作普遍都做不久，三心兩意，會一直換工作。
  8. 缺乏組織（規劃）力，無法把自己想說的話、想做的事具體地表達或規劃出來。
  9. 總是被不了解ADHD的老師（兒童）或上司（成人）視為不夠努力或懶惰。
  10. 逃避需要持續性動腦的工作（例如：家庭作業或學校作業）。
  11. 缺乏分辨事情緩急輕重的認知。
  12. 時間管理的認知缺乏。

以上症狀隨患者年齡而有不同表現，有ADHD的小朋友，其表現通常有上課不專心、無法抑制自己的衝動以及坐立不安的情況；在大人，主要問題則常在於ADHD患者無法計劃好他們的生活與每日簡單的工作。

但ADHD也有些較為正向的特質：[14]

  1. 具高度創造力，常有特別的新點子（但因組織能力差，常無法將之化為具體行動）
  2. 特立獨行、思考不隨俗
  3. 對理想保持驚人的堅持度和毅力，甚至可說是頑固
  4. 直覺非常強，能單憑直覺深入問題核心，進而發現問題所在（但他通常無法說明如何得知）

成人及兒童青少年的ADHD診斷標準係依據DSM-TR精神疾病診斷與統計手冊的標準。（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）
根據最新的DSM-5（DSM-第五版），以下表列之症狀必須持續至少六個月且其程度明顯高於多數同年齡層之同儕。除此之外，以下表列之症狀必須在至少兩種不同的情境下（例如：社交、課業/工作、或家庭）造成顯著的問題，且這些條件必須出現在大約十二歲以前。[15]
注意力不足過動症又可細分為以下三種類型：注意力不足為主型、過動-衝動為主型、及注意力不足且過動衝動的混和型。
一個以注意力不足為主的ADHD擁有以下至少五項的症狀，且非由其他醫學疾病直接造成。[15]

  1. 容易分心、粗心、忘記事情且經常從一件事情切換至另一件事情。
  2. 難以持續對於一件事情保持專注。
  3. 除非是從事自己有興趣的事情，否則很容易對從事一件事情感到無聊。
  4. 難以對組職（規劃）事情、完成一個任務或學習新事物保持專注。
  5. 難以完成或（如期）繳交家庭作業並且經常丟失一些用以完成任務或活動的必備東西（例如：鉛筆、玩具、作業）
  6. 當你在跟患者說話時，該患者似乎沒在聽你說話。
  7. 白日夢、容易困惑、且移動遲緩。
  8. 難以和其他非ADHD的人一樣精確且快速的在腦海中處理接收到的資訊。
  9. 難以遵從指示。
  10. 難以認知細微的細節。

一個以過動-衝動為主的ADHD擁有以下至少五項的症狀，且非由其他醫學疾病直接造成。[15][9][7]

  1. 坐在椅子上動來動去
  2. 一直講話
  3. 四處東奔西跑、碰觸或玩弄視野內的任一或每一個物體。
  4. 難以在吃飯時間、學校中、做功課的時間、及故事時間坐著。
  5. 一直在移動、動作。
  6. 難以從事安靜的任務或活動。
  7. 非常不耐煩。
  8. 脫口說出不恰當的話語、毫無掩飾地直接在表情中流露出心理的想法、不顧後果的豪放不羈。
  9. 難以接(忍)受延遲的滿足、難耐在遊戲中因輪流所產生的等待時間。
  10. 經常打斷他人的對話或活動。

在青少年及成年的注意力不足過動症患者中，過動的症狀往往隨著社會化及年齡的增長而轉變為"內在的不安寧"。[16]
一位求診患者即便在過去六個月中，症狀數量較診斷準則少，但若曾經完全符合診斷準則且症狀仍導致多重情境下(例如：工作、學業及社會等)功能減損之狀態，仍可能符合注意力不足過動症的診斷。此乃ADHD的部分緩解。[7]
各年齡層的注意力不足過動症患者往往較容易遭遇社交技巧上的問題，例如：社交互動、建立及維持友誼。這個觀察在各注意力不足過動症的三種子類型中都是成立的。大約一半(50%)的患有ADHD的兒童及青少年曾經歷過社交上的拒絕(排斥)；而其同儕遭遇社交上的拒絕的比率約為10~15%。注意力不足的人比起對照組(非ADHD)更容易遭遇理解口頭與非口頭言語上的困難，進而對於其社交互動產生負面影響。ADHD也可能在對話的過程中打瞌睡並遺漏他人釋放出的社交暗示。[17]
難以管理憤怒情緒的情況則較常在兒童ADHD身上顯現。[18]且兒童ADHD通常有寫字的困難、言語及行動發展的遲緩。雖然這造成患者在現今社會中很大的障礙[19][20]，然而許多ADHD在他們有興趣的事情上都能持續維持專注力。[21][7] 兒童及成人之ADHD診斷必須由受過專業訓練的醫療團隊（例如：Pediatric psychiatrist 兒童精神科醫師團隊）才可，否則容易被誤診與處方，這是相當危險的。[22][23][24][9][7]註：兒童青少年精神疾病，例如：注意力不足過動症、自閉症、......等乃至成人注意力不足過動症、成人自閉症、......等，為台灣兒童青少年精神科醫師培訓過程中的重點科目。

成人ADHD/成年注意力不足過動症患者 编辑

成人ADHD其實是ADHD的症狀從幼年延續到成年期，並不是成年後才出現的疾病。其症狀基本上仍未脫離「分心、過動-衝動」的核心概念，只是表現方式有很多(比起幼年期更為多樣)，一般大眾不一定能將這些多樣的表現型式與ADHD的核心症狀相連結。研究發現，兒童青少年時期的ADHD症狀若未經治療，約有六成進入成年期後仍有明顯症狀。
有鑑於目前臺灣社會對於成人ADHD的認識有限，不少成人ADHD在生活中經歷了可能比別人更多的困難和挫折且在迷糊和混亂中度過了不少歲月，卻不知其問題的根源，於是只能不斷的自我批判欲藉此改善現況，然而卻反而使自己變得更負面以及精神狀況每況愈下。因此下表乃根據國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部、基因醫學部主任高淑芬醫師之著作摘要整理出成人ADHD的特徵，幫助疑似患者自我察覺。[25]

  • 是一個熱心的人，點子很多也很好動，但就是常常恍神、糊裡糊塗、少根筋似的。
  • 做事情容易拖拖拉拉，拖延到最後一刻。
  • 「思考」或者「做事情」上常看起來心不在焉、虎頭蛇尾，講不聽。
  • 才剛坐下看東西、看資料，不到幾分鐘就想站起來找人打屁哈拉。
  • 各種坐姿，有時候會把腳擱在桌上，或者一直扭動，旁若無人似的。
  • 手上的書已經翻開超過半小時，卻因為一直無法專心閱讀，所以書還停留在剛翻開時的那一頁。
  • 不擅於整理東西、打理生活，不論是隨身攜帶的包包裡、家裡的房間、抑或是桌子上，基本上都塞著或堆著各種東西。隨著時間的流轉，這些小平原、小丘陵會變成亂亂的大台地和大山坡。
  • 丟三落四的，不是找不到手機、錢包、鑰匙、帳單就是忘了帶應該記得帶的重要東西。
  • 忘東忘西的，經常忘記答應別人的事情、東西放在哪裡、安排好的行程規劃、證件、約會的時間地點、資料、應該做到的事、......。ADHD腦部的記憶功能並無缺損，但就是太健忘了，讓自己和周邊的人都感到十分的無奈。
  • 經常天馬行空地想東想西，腦海中不斷迸發出新的點子，興致勃勃地告訴別人後卻鮮少具體實踐，讓美麗的夢想成真。即便興沖沖開始執行，通常也只是三分鐘熱度。
     
    勇於對鏡自視♥ Be true to yourself! [26][27][28][29][30][31][32]
  • 喜歡熱心主動的幫助別人或提供別人各式各樣的建議，不過與此同時，對自己的事卻顯得吊兒啷噹，拖拖拉拉，好像沒有作完的一天。
  • 喜歡說話，無論是在會議中或是上課的場合中，仍會忍不住一直跟旁邊的人聊天。經常吵到人而不自知。
  • 對ADHD來說，跟別人好好聊天可能不是一件容易的事，因為不耐於傾聽，經常插嘴或岔(離)題。
  • 對於時間這個東西沒什麼概念，常常無法準時赴約，不是遲到，就是根本把這件事拋到九雲通宵外，把這件事情給忘了。（缺乏時間觀念）
  • 粗心、忽略細節、因為不耐煩而便宜行事。只想求快的結果就是做事的品質令人不敢恭維。
  • 因為ADHD的緣故，患者顯得容易衝動又沒耐心，例如：開快車，搶黃燈或闖紅燈、插嘴、插隊、搶話、發生交通事故、收到罰單或與人起衝突。
  • ADHD常被批評：像個長不大的人、迷迷糊糊、懶懶散散、不用心、說說哥、說說姊、不負責任、白目、生活習慣不好、以自己為中心等。
  • 患者每當遭受到類似的批判，往往覺得無奈又委屈並為此而焦慮。因為患者本身也不想這樣，但就是心有餘而力不足，無法自我控制。
  • ADHD患者的言行舉止往往令周遭的親友感到納悶，一來是他們的表現有時候很不錯、學習力也不差，但為何就是需要旁人再三提醒專心把事情做好，還需周遭親友們不時替患者操心。
  • 一心只講求快速、效率，卻未顧及到做事的品質，以至於語焉不詳、字跡潦草、漏洞百出。像是剛拿到一樣新東西，連看說明書都不耐煩，便直接動手安裝或使用，導致事倍功半，或是不小心就把東西給弄壞了。
  • 對於金錢和財務不太有概念、粗心大意，因此在收支上維持平衡對於成人ADHD來說，可能不是一件輕鬆的事情。
  • 對於ADHD來說，時間通常「只有『現在』沒有『未來』」，所以常會把很多事情都擠在同一個時間。ADHD的空間能力也不太好，家中的桌子、地上、床鋪、和櫃子經常堆滿東西。書桌上的東西堆積成了一座小山坡，沒有歸類，然而其抽屜可能空空的，只裝了點小紙屑。
  • 當ADHD想要或需要someone or something時，他們可能會立馬插嘴或打斷別人，無論別人是不是正在忙、談話中。ADHD可能就會要對方放下正在做的事，立即回應他們。ADHD之所以會急性子，除了是肇因於衝動的核心症狀外，他們也擔心如果不「現在」說出來，「未來」可能就會忘記啦。
  • 為了找東西而浪費很多寶貴的時間，甚至為此進出家門多次而遲到。
  • 分辨事情緩急輕重的能力不好。例如：明明人家急著要一份資料，ADHD患者卻因為別人的一句話或一個動作而分心，轉而關注其他的人事時地物，於是原本正在進行的事情全被拋諸腦後。對於ADHD來說，一旦「應該做的事」被打斷，就很難再回來持續做完。
  • 常常會從ADHD患者身上觀察到一些好似不安、不安穩(定)的小動作，例如：摸東摸西、拉扯衣服、碰碰文具、在椅子上旋轉、剝指甲、在紙上塗鴉等。
  • 常覺得靜不下來。
  • 當周遭的人都保持安靜時，ADHD患者往往顯得靜不下來。
  • 一直動來動去，給人一種充滿能量的印象。由於健忘和生活組織(規劃)能力不足以應付日常所需，於是常表現出一副「沒事做、事情都做完了、無聊」的樣子。由於不知道自己要做什麼(生活組織力不足)但又靜不下來，於是發展出「樂於沒事找事做」等涵蓋：樂於幫助他人消耗體力的活動，例如：跑腿、拿東西。因此，ADHD可能讓人留下熱情活潑的印象。
  • 運動協調性不佳，肢體動作較大，有時候也可能讓人留下粗魯的形象。
  • 說話的時候常常更換主題，使得別人不易釐清重點。
  • 因為衝動的特質，ADHD患者經常不假思索就脫口而出不得體的話。（常講錯話）
  • 不耐於傾聽他人，往往對方的話還沒講完，他們就插嘴或急著接話：「我知道，我知道，我告訴你⋯⋯」。但別人要說的並不一定與ADHD預測的相同。
  • 可能會藉由超車、闖紅燈來擺脫等待停等紅燈、堵車時的不耐煩。因此容易出車禍和吃罰單。
  • 排隊、等待火車對於ADHD來說可能是件非常煩人的事情。
  • 可能因為肢體容易碰撞到別人而引起人際衝突。(肢體協調性可能不足)
  • 遇到需要保持長時間專注的事情，比如說：讀書、寫功課、或閱讀，就容易出現不適應的情況。
  • 待在圖書館、餐館、上課、聽演講、開會等需要長時間保持靜態的場合，對ADHD來說可能不太容易，除非他們在圖書館裡看有興趣的書、對上課內容有興趣。與靜態場合相比，ADHD可能更偏愛動態的、節奏快的、短時間內就完結的活動，當然若能在活動過程中四處走動更好。不然他們會想趕快去做別的事情以排解心中的不耐煩。
  • 遇到稍微比較複雜的指令，就容易亂掉。即便是每天的例行公事(daily routine)，也需要不斷地被叮嚀。
  • 倘若沒有明確嚴格的時間限制，ADHD可能會把他應該做的事、應該繳交的作業、......，無限期的延後，沒有完成的一天。
  • 經常從一件事情切換至另一件事情的結果可能是「每一件事情都沒做完」或「花很長的時間才能做完」。
  • 做事欠缺規劃、分辨事情緩急輕重的能力有待加強、缺乏時間觀念可能帶給人不可靠、不守信的感覺。
  • ADHD患者們也不太容易與別人維持長時間的對話和互動、或者看電視(鎖定同一個節目)。總之就是很難持續，還沒有到一個段落，就中斷離開了。[25]

同為ADHD之哈洛威爾醫師對於「成人ADHD/成人注意力不足過動症患者」的觀察[33]

 
勇於尋求協助：Hold My Hand ♥

哈洛威爾：「雖然ADHD或ADD常被認為是好發於兒童青少年時期，然而到目前為止，我們已經知道，成人ADHD的數量遠多於我們原本的預測。即便有些幼年ADHD患者會在其成年時期擺脫ADHD，但我們已經了解到，其實絕大多數的幼年ADHD患者之症狀會持續至成年時期。」
哈洛威爾：以下表列之特徵為我們歷經數年臨床經驗所得之成人注意力不足過動症患者的特徵：

  • 無論已達成過何種目標/成就，心中一直有種「覺得自己沒有發揮應有能力/潛力/實力」的感覺。
  • 難以讓自己的人生有組織。
  • 慢(慣)性拖延、逃避，不然就是難以開始行動。
  • 因為難以隨著時間演進有效訂定各計劃的各種進度與期程，遂乾脆讓好幾個計畫同時進行。
  • 想到什麼就立刻說出來，沒有考慮到時機與場合是否合適。
  • 常常追求高度的刺激感。
  • 容易不耐煩或感到無聊。
  • 容易分心，難以維持注意力。看似對於一篇文章或是一個對話不理不睬並長伴隨著難以對這些事物維持專注力的障礙。
  • 常帶有高度創意、精確的直覺。十分聰穎。
  • 不一定按照既有的管道、"尋常"的程序行事。
  • 不耐煩。
  • 低挫折容忍度。
  • 衝動。（言語上或是行動上）
  • 常有花錢的衝動。（此乃屬行動上的衝動）
  • 計畫常常變來變去，無論在計畫或生涯規劃上都顯得三分鐘熱度。
  • 易怒、容易被激怒。
  • 常常杞人憂天，無止盡的、不必要的擔憂。
  • 常常用眼睛掃描地平線、水平線等水平線去尋找事情來擔心、去檢查所擔心的東西（頻繁地反覆檢查）。
  • 忽略真實的危機。
  • 不安全感常縈繞在心頭。
  • 搖擺不定的心情。
  • 當(或被迫)離開某人或某事的時候，心情上會有過於重大的負面衝擊及剝奪感。
  • 心理上或身體的不安寧。
  • 成癮高危險群。（較負面的解讀。以負面角度觀之。）
  • 過度投入有興趣的事物。（較正面的解讀。以正面角度觀之。）
  • 長期的(慢性的)低自尊、低自信。
  • 不一定正確的自我觀察。（特別是在盲目的樂觀或悲觀的心境下。）
  • ADHD 或任何情感性疾患、衝動控制問題的家庭病史。

哈洛威爾：「治療成人注意力不足過動症患者與治療兒童青少年注意力不足過動症患者，兩者是同等重要的。因為注意力不足過動症對於一位成人的衝擊相當廣泛，例如：生涯、婚姻與家庭、......等。」 [33]

可能與注意力不足過動症有關的疾病 编辑

在兒童ADHD中，大約有⅔的機率伴隨其他與ADHD有關的疾病。常見的共病如下：

  • 特殊學習需要（舊稱學習障礙、學習困難）（Learning Disability） 在20%~30%的ADHD中被觀察到[21]。言語發展遲緩及學習技巧的困難皆涵蓋在學習障礙的範疇中。然而ADHD本身並不包含在學習障礙中，然而ADHD仍經常造成學業上的困難。[34]
  • 妥瑞氏症（Tourette's Syndrome or Tourette's Disease） 越加頻繁地在ADHD患者中被觀察到。[35]
  • 對立反抗症 （Oppositional Defiant Disorder） 以及 行為規範障礙 （Conduct Disorder）：這兩個疾病通常有著反社會的特徵(但不應與"具備獨立思考的批判能力"相混淆)，例如：抱持「只要我喜歡，有什麼不可以」的心態且固執守舊、不改變、攻擊性的(防禦心強)、經常突然暴怒、言語隱晦、說謊、和偷竊等。[36][37][38][39]
     
    勇於尋求協助："真正的強者，不以表現軟弱為恥。柔軟的身段、思考、態度，往往能成就一個人真正的強韌與美好。"[40]

  • 焦慮症 （Anxiety Disorder） 越來越頻繁地在ADHD身上被觀察到。[41]
  • 不寧腿症（Restless Legs Syndrome） 越來越頻繁地在ADHD身上被觀察到。此症大多由缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia）造成。然而，不寧腿也可能單純僅是ADHD的一部份。不寧腿的確診需要經過仔細的診斷以與ADHD區分。[42][43][44][45]
  • 強迫症（Obsessive Compulsive Disorder）可能與ADHD併發，且兩者共享著許多特徵。[46]
  • 嗜睡症（Hypersomnia/Narcolepsy 猝睡症/ Primary Disorder of Vigilance）的患者通常有著專注力上的不足且難以保持"醒著"的狀態。此症患者通常會在座位上晃動、打哈欠發出聲音、伸展等明顯藉由過動來維繫精神與警覺。[47]
  • 睡眠障礙（Sleep Disorder）常與ADHD共伴出現。睡眠障礙症候群也可能是注意力不足過動症用藥的副作用。在兒童ADHD中，失眠是最常見的睡眠障礙症狀，也是行為治療中較為優先的治療項目。 難以入眠的情況是ADHD們最常面臨的問題。然而，ADHD們也常常是深層睡眠者，且有難以在上午起床的狀況。褪黑激素有時被用來治療有難以入睡問題的ADHD患童。[48][49][50][51]
  • ADHD相較於其他非ADHD，有著較高的夜遺尿風險。（夜遺尿 Persistent Bed Wetting）[52]
  • 情感性疾患（Mood Disorder or Mood Affective Disorder）：特別是雙極性症候群（Bipolar Disorder）以及Major Depression Disorder[41]。
  • 物質濫用症候群（Substance Abused Disorder or Substance Use Disorder） 青少年與成人ADHD患者皆有相較對照組較高的物質濫用風險。物質濫用的原因之一可能是腦中原有的回饋酬賞迴路(路徑)〔reward pathway〕因各種因素而被另一回饋酬賞迴路(路徑)取代。[53]
  • 自閉症類群障礙（Autism Spectrum Disorder or Pervasive Development Disorder）當自閉症和ADHD同時存在時，社交溝通及社會互動障礙會更明顯，且出現固定興趣和重複行為，惟每位患者的嚴重程度不一。[7]
  • 網路或3C成癮（Internet or 3C Product Addict）ADHD很容易分心，喜歡新鮮的事物和刺激，一旦進入網路世界，就很容易沉迷於無邊無際的網海。原本是為了要寫報告找資料，但是一看到有趣的訊息就忍不住點進去，然後又連到另一個網站，網網相連到天邊，患者或許知道本身已經分心，然而受限於自制力的缺乏，無法分辨事情的緩急輕重，於是乎很快就把報告和資料的事擱置或根本忘得一乾二淨。[7]
    簡單易上手的遊戲，尤其影音畫面一直在變，充滿聲光效果的刺激，不斷破關和不停上升破紀錄的積分，可以輕易吸引他們的注意力，獲得立即的回饋和成就感，忘記日常生活中的挫折感和煩惱，因此網路和3C產品成癮乃ADHD需特別注意的問題。[7]
  • 睡眠呼吸中止症（Sleep Apnea）[54]

一個2016年的系統性回顧發現ADHD與肥胖、呼吸道及氣管過敏（例如：氣喘、過敏性鼻炎）、或睡眠障礙有著直接的關聯。[55]

[56]

歷史 编辑

1902年，英國兒科醫生George Still（英语：George Frederic Still）首次描述一項與ADHD近似的病徵。[57]

1937年，一家醫院首次採用安非他命來治療有行為問題的兒童。兒童接受治療後，行為有改進。不過，這種治療法在1950年代以前都不太普遍。[58]

1957年，利培酮開始被廣泛應用於治療。[來源請求]

1950年代至1960年代，研究人員對這種病症的名稱開始由「微細腦創傷」改為「微細腦功能失常」。改變名稱的原因，是因為不少病童都沒有發覺有受過任何創傷。

1960年代，「過度活躍兒童症候群」這名稱首次出現。當時專家認為這些症狀並非由損傷引起。到了1960年代後期至1970年代，「過度活躍」這名詞已在歐美社會變得很普遍，但醫學上普遍採用「MBD」來稱呼這些症狀。[來源請求]

1980年代，這種病症開始在亞洲得到注意，主要是因為當時亞洲的新興經濟勢力地區開始發現當地兒童的飲食轉變，特別是食物中味精的份量，可能與過度活躍兒童的增加有關。當時南華早報曾就此事件發表專題報導，並把這種病症取名為「中國餐館綜合症」（MSG Syndrome或Chinese Restaurant Syndrome）。而這報導後來成為了香港某一年高考英語運用科的題目取材。[來源請求]

另一方面，在西方有研究員發現維生素B6能夠使有學習困難的兒童在課堂上更能專注，而這種處方對於注意力不足的學童有同樣的療效。其後，再有研究指鋅能對注意力不足及患自閉症的學童有所幫助。
之後，多樣維生素成為了部份醫生對這些病童的處方。
不過，這些研究在事後發現可信程度不太高。[來源請求] 換言之，這推論尚需更多的研究論文支持。

各地病例 编辑

 
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美國的數據 编辑

根據2000年版本的DSM-IV-TR，在美國大概有3%-7%的兒童有ADHD。而根據美國疾病控制中心於2004年出版的美國健康訪問調查年報，美國大約有400萬名18歲以下的兒童被診斷出有ADHD。不過，有關評估的比率差異極大，有些校區甚至有60%的兒童被診斷為ADHD患者。現時美國全國有超過100萬成年人及小童因為這個病症而需要服用處方的藥物。[59]根據2002年的統計數字，被診斷出有ADHD的男童在比例上比女童高出兩倍（男童比例：10%；女童比例：4%）。對於這個性別上差異的成因，我們仍然未知確切原因。不過，有專家指有可能由於女童的病症普遍比男童輕微，在診斷時亦同時較男童難於察覺，所以較少被家長及老師發現而作出轉介。

香港的數據 编辑

在香港，現時由於過去資源分配的問題，教統局（現教育局）一直都未有抽撥任何資源去探究這個問題。直到2004年11月到12月，教統局才首次在全香港進行系統性的普查，研究在實施融合教育之後，每一家學校的弱能學生所佔的比例。不過就部份現職老師非正式從各自學校的觀察，亦發現一項與美國的研究類似的結果，就是：男童的比例比女童為高，而女童通常都較遲才被發現有這個問題。老師們推斷這可能與香港的女童普遍較男童表現文靜有關，但仍需要研究去確認[來源請求]。

台灣的數據 编辑

  • ADHD在台灣兒童的盛行率(=患病率)約為7%。依據衛生福利部中央健保署之健保資料庫的資料顯示，兒童就醫者大約是2.5%左右。
    未就醫率 = ADHD兒童盛行率 - 就醫率 = 4.5 % ，也就是有超過一半（4.5>7/2=3.5%）的注意力不足過動症兒童及青少年沒有接受相關治療。[7]
  • ADHD在台灣成人的盛行率推估為一百個成人中大約有四位(4%)左右的ADHD成人患者。根據健保資料庫的資料顯示：18~50歲成人，曾被診斷為ADHD的比率為0.057% (十萬分之五十七、一百人中有0.057人曾經為此就診)。[7]

數據背後的意義 编辑

就現狀而言，雖然在美國的病例較其他國家頻繁，ADHD仍然是一個全球性的問題。[60]

ADHD成因 编辑

 
左側為非ADHD之功能性腦部核磁共振照影(Functional Brain MRI)。顏色越接近白色表示葡萄糖利用率越高。
  • 利用核磁共振成像技術（MRI, Magnetic Resonance Imaging）對腦部掃描的研究顯示患有ADHD和正常孩子的圖象有分別。不少科學家認為這足以證明ADHD是和腦部創傷有關。但另一方面，根據腦部的正电子发射断层扫描顯示，這種分別很可能只說明了ADHD患者的問題：因為他們並不能專注於一件事情，所以腦部影像只說明了作為腦內燃料的葡萄糖的分佈，在兩組兒童之間的分別。在成人患者的腦掃描中，控制專注力的部份由於葡萄糖水平較低，所以顯得不太活躍（Zametkin et al.）。不過，沒有證據顯示低葡萄糖水平與低注意力有關連，亦無法推論兩者之間的因果關係。
  • 甲狀腺機能亢進有可能導致一些類似ADHD之症狀。[61]

可能造成類似注意力不足過動症之症狀、表現的相關疾患 编辑

以下疾病可能造成類似注意力不足過動症的相關症狀表現，治療ADHD的時候，若患者亦有以下表列之疾病或問題，則可與ADHD同步治療、處置。[62][63][64][55][65][66][9]：

可能造成腦部缺氧的常見可能因素（過敏相關）：
  • 鼻息肉肥厚（Enlarged nasal polyps）
  • 鼻中膈彎曲（Inferior nasal turbinates/enlarged nasal turbinate/nasal turbinate hypertrophy）
  • 氣管、支氣管收縮或肥厚、氣喘（asthma）
  • 頭部受傷（head injury）

遺傳 编辑

“研究顯示ADHD會在家族中出現，所以有一定程度的遺傳影響。ADHD的病童通常都至少有一位近親(Kinship)亦有ADHD。患有ADHD的男童長大成為父親後，不少於三分一人的子女亦是ADHD患者。一個更有說服力的遺傳聯繫，就是同卵雙生兒如果當中一位被診斷為ADHD患者，另一位同時亦是患者的機會非常高。”[67][68]
  • More specifically,
  1. 爸爸有ADHD，孩子有ADHD的比例略高於媽媽有ADHD，孩子有ADHD的比例。
    父遺傳率 ：母遺傳率 = 15%~45% ：(比/to) 14%~38%。
  2. 成人ADHD的兄弟姊妹(Siblings)出現相似症狀的比例約為20%。[7]
P.S 「:」 念作「比」或「to」。

治疗 编辑

目前可用于治疗ADHD患者的数种方案包括各种医药治疗、行为治療、以及教育疗法。
台灣兒童青少年精神醫學會理事長、國立臺灣大學醫學院附設醫院基因醫學部、精神醫學部主任高淑芬強調「及早發現並接受治療，絕對是最佳策略」。[7]
本身也是ADHD的哈洛威爾醫師則建議治療的策略應把握「發揚優點、避免缺點」的原則。[9]

藥物治療合併行為治療已被證實為當前最有效的ADHD治療方式。[69][70][71][72][73][72]
對於那些難以著眼於長遠報酬的ADHD患者(傾向著眼於眼前立即回饋的ADHD患者)，大量且持續的正向激勵可以增進患者的任務表現。ADHD的用藥亦有相同的功效。 [74] [75]

医药治疗 编辑

治療ADHD的一线药物(first-line medication)为中樞神經兴奋剂，其中包括

藥廠 藥物名 藥物(主成分/有效成分)學名 作用時間 備註
诺华公司(Novartis) 利他能Ritalin 哌甲酯〔methylphenidate〕 短 N/A
沙尔公司(Shire) Adderall 右旋苯丙胺〔dextroamphetamine〕和〔laevoamphetamine salts〕 N/A 為安非他命产品(在台灣尚未被批准可用做醫藥)
Ovation制药公司 Desoxyn 甲基苯丙胺〔methamphetamine〕 N/A 為安非他命产品 (在台灣尚未被批准可用做醫藥)
诺华公司(Novartis) 利他能LA Ritalin LA 哌甲酯〔methylphenidate〕 中 藥物之半衰期(合格療效之作用期)介於Ritalin與Concerta之間
楊森大藥廠（Janssen-Cilag） 專思達/專注達 Concerta 哌甲酯〔methylphenidate〕 長 台灣譯作專思達，有18MG、27MG、36MG、54MG等數種劑量。中國大陸翻譯為專注達。

根據世界反運動禁藥組織World Anti-Doping Agency，中樞神經興奮劑在「未事先申請醫療許可」及 「非醫療所需」服用都將被視為違規行為。[76]
部分用來治療ADHD的藥品被美国食品藥物管理局划分为二级管制藥品（Schedule II，即指有被滥用的可能性的药品），在台灣則被列為第三級管制藥品，以防濫用。[77]

所有用來治療ADHD的藥物只要依照醫師指示用藥，都是相當安全的。[77]

而藥物成分為methylphenidate的興奮劑，例如：利他能與專思達，可能導致：頭痛、胃痛、喪失食慾、失眠、因相對專注而變得冷淡(面無表情)等副作用，因此6歲以下的兒童不適宜服用。（副作用產生與否因人而異）[78]隨著時間推進與各方的努力，中樞神經興奮劑的相關副作用已可藉由包括但不限於劑量調整、服藥時間、飯前飯後服用、服藥頻率等服藥模式之改變以及改變藥物組合等方式獲得相當程度的減少。[79][80][81][82][83]

禮來公司（Eli Lilly）的思銳（strattera，有效成份為阿托莫西汀atomoxetine）為非中樞神經刺激藥物（非興奮劑），且被歸類於選擇性正腎上腺素再回收抑制劑(SNRI, Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor)，思銳有四種劑量型，分別為：18MG, 25MG, 40MG, and 60MG.可能的副作用有：胃腸不適、食慾不振、疲倦、情緒變化等。（副作用產生與否因人而異）[84]

Clonidine 與 guanfacine 皆為非中樞神經興奮劑，與methylphenidate併用或單獨服用都有顯著療效。其中兩藥物併服的療效優於單獨服用任意一者。[85]
註釋：美國食品藥物管理局已證明數起曾因為併服clonidine/guanfacine 和 methylphenidate/amphetamine(安非他命尚未被台灣政府批准用作醫療藥品)而致命的個案群與clonidine/guanfacine/methylphenidate/ampetamine本身並無關聯。[86]

藥品學名 藥物類別(屬性) 備註
atomoxetine 選擇性正腎上腺素再回收抑制劑（Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor）、非中樞神經興奮劑（非興奮劑）
-
clonidine alpha 2 腎上腺素受體刺激劑/促進劑/激動劑/激活劑/活化劑（Alpha 2 adrenergic receptors agonist）、非中樞神經興奮劑（非興奮劑）
-
guanfacine alpha 2 腎上腺素受體刺激劑/促進劑/激動劑/激活劑/活化劑（Alpha 2 adrenergic receptors agonist）、非中樞神經興奮劑（非興奮劑） 尚未引進台灣

雖然atomoxetine 與 methylphenidate 併服的處方尚未被美國食品藥物管理局核可，但醫師會視個案的情況(如：共病、預後、......)以開仿單標示外使用(off-label use)的方式處方之。[87]
注釋：藥品之仿單猶如藥品之說明書。

選擇性血清素再回收抑制劑(SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)、選擇性血清素及正腎上腺素再回收抑制劑(SSNRI, Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor)、......等俗稱抗憂鬱劑的介入可能對於某些個案病情的改善亦有幫助。[88] [89]

一般來說，以藥物治療注意力不足過動症的效果相當顯著。[90] 使用此類藥品的患者，長期治療的預後，超過八成以上可以改善其注意力不集中、衝動與人際衝突的症狀。而且患者的社會性互動及人際關係也都會有改善。

近年來，多項國際大型研究表明適當的ADHD藥物治療可以減少意外傷害的機會、降低頭部外傷的風險並且減少物質使用/濫用的機率(=或然率 Probability)。[91][92][93][94][70]

行為治療 编辑

行為治療被認為是對ADHD孩子進行行為介入具有實證性效果的方法。透過系統化的行為分析，了解孩子犯錯的模式，並且配合後果增強與削弱的方法，以及教導他正確的行為模式，例如：懂得等待、輪流等觀念，減少他衝動、過動而引起的人際衝突。
對於那些學齡前且僅有些微ADHD症狀的孩童，行為治療被建議為治療該族群的第一線療法。[95][96][97]
行為治療包含：心理教育(psycho-educational input)、 行為治療(behavioral therapy)、認知行為治療(cognitive behavioral therapy, CBT)、人際關係訓練(interpersonal psychotherapy)、家庭(族)治療(family therapy)、學校資源介入(School-based interventions)、社交技巧訓練(social skills training)、運用同儕的行為干預(behavioral peer intervention)、生活管理能力與技巧的培養(organization training)[98]針對ADHD患者之父母的教育訓練(parent management training)[99]、生理回饋(neuro-feedback)和行為改正(behavior modification)[100]

 
勇於尋求協助：適時示弱是勇气，是信任，更是柔软 [101]

目前對於精神疾患的治療方式是基於「生物-心理-社會模式」，良好的精神治療模式必須結合生物醫學、心理治療，以及社會復健計畫。 例如：精神分裂症患者在疾病急性發作住院期間，給予藥物協助緩解正性症狀。病房中也會由專業人員，例如：精神科醫師、精神科護理師、臨床心理師、諮商心理師、職能治療師、精神科社工師等，帶領團體治療，或者給予個別治療。而在急性症狀緩解後，患者、家屬和醫療團隊一同討論復健計畫，例如到復健病房、日間留院或者工作坊，透過復健計畫，有效增加病識感、學習獨立生活能力、改善家庭與社會關係。[102][103][104][102]
注釋：病識感為患者對於自身以及自身疾病的認識程度。

運動 编辑

 
David Bizet - Marathon de Paris 2014

規律的運動，特別是有氧運動，也被證實為一個有效的"附加療法"(即表示可附加在現有具備科學實證且能在統計學上達到顯著意義之有效改善症狀的醫學療法)。[105][7][106][107][9][108]
長期規律的運動合併正規治療，將有更樂觀的預後(治療效果)-較好的行為以及運動協調性、大腦執行功能的提升(包含大腦認知領域中的：注意力、衝動克制力、和計畫組織的能力。)、更快速的資訊處理速度、和更棒的記憶力。[105][106][107][9][7][108]

飲食 编辑

 
健康及均衡的飲食有助於病情的改善

健康及均衡的飲食有助於病情的改善。
維生素(例如：維他命B群、維他命C、......)對於改善病情的功效，有待更多的實驗證明。即便如此，適度補充水溶性的維生素是合理的。
另有證據指出Omega3-脂肪酸能提供對於病情些許的改善。[109]

音樂 编辑

音樂治療或可增加ADHD及自閉症患者的腦部特定神經連結並使得預後更加樂觀。[110][7]

杜爾學習法 编辑

對於各種感覺過敏的患者，可以透過測試患者的觸覺、本體覺、前庭覺（由內耳控制身體的平衡感之類的能力）發現，並進行感覺統合治療（英语：Sensory integration therapy）[來源請求]。

教育疗法 编辑

Eric (2001)的一项对老师进行的调查，研究了哪些课堂方法正在被实施，并能帮助提高注意力困难儿童上课时的注意力。教师们发现活动是最有效的方法。在坐的过程中提供活动可以提供持续的活动输入，而不用频繁的离开座位. Occupational therapy方面的文献建议，在教室中采用动态座位系统是可以改善学生感觉调节和注意力的一种方法。（Kimball, 1999）

間接醫療協助 (社會資源協助) 编辑

台灣 编辑

除了在醫療、教育場所接受直接的醫療照護外，中華民國中央政府及地方政府亦下轄「衛生福利部-社會及家庭署」[111]及「社會局」[112]等，彙整對於弱勢者社會支持的資源，以便讓這些患者能在接受直接醫療協助時無後顧之憂。

雙重特殊，ADHD和資優的交互關係 编辑

雙重特殊（twice-exceptional）是指兼具資賦優異及身心行為障礙者，身心障礙人口中有3%~5%具有雙重特殊的特質[113]。雙重特殊學生是指在學業、智能、創造力、領導能力、視覺、空間或表演藝術等領域中，有一個項目或以上表現優異;而同時也符合顯著明確的知覺溝通障礙（學習障礙）、情緒障礙、肢體障礙、感官障礙、自閉症、或注意力缺陷過動症（ADHD）等障礙的標準者[114]。

資優ADHD兒童在學校的表現一般是名列前茅，但行為表現卻極不成熟。由於行為問題，通常學校大多數老師不認為資優ADHD兒童是資優生，也不認為他擁有什麼特殊才藝。反之，學校大部分的老師們都認為他們是暴躁、易怒、叛逆、沒有禮貌的壞學生[115]他們在感興趣的領域，有亮眼的表現，但在行為或人際關係上卻是常令人頭痛萬分。由於這類負面形象，不符合一般人對資優生的正面期待，往往使得老師常忽略了他們的潛能。臨床上，除了雙重特殊兒童的特質，還歸納出資優ADHD兒童可能會表現以下的行為[116]：

  • 常在不適當的時機開玩笑或惡作劇。
  • 對於重複性的作業感到厭煩或抗拒。
  • 高度自我批判，難以接受失敗經驗。
  • 霸道。
  • 有時寧願獨處。
  • 上課時很難專心聽講。
  • 經常與人爭吵。
  • 情緒敏感。
  • 不注重細節，做事草率衝動。
  • 拒絕接受權威、不服從、固執。
  • 不能和其他人相處

資優ADHD兒童在行為問題上有許多特徵與普通ADHD兒童相類似，使得ADHD資優兒童容易因此而被誤判，或被忽略了其實際擁有的內在潛能。

辨別資優ADHD兒童[117]
比較項目 普通ADHD兒童 資優ADHD兒童
專注 大多數情況下無法集中注意力 缺乏興趣的情況下無法集中注意力，但對自己感興趣的事物上卻多數能表現高度專注力
工作持續力 做事多數虎頭蛇尾，常無法完成指定的工作 對有興趣的事物經常表現過人的耐心和持續力
衝動行為 大多數情況下無法自己控制衝動 思考速度太快，思考內容太多，急於分享而無法控制自己的衝動行為
遵守規範 遵守行為規範與服從指令上有困難 遵守行為規範與服從指令上有困難，但會進一步質疑權威（老師/家長）與規範的合理性與正當性，因此叛逆和好辯
活動能力 顯得精力旺盛，無的放矢的宣洩 顯得精力旺盛，但發揮得較有方向，也能計畫自己下一步要做什麼
調整方法

資優ADHD兒童體內由於資賦優異與ADHD雙重特質交互影響，使得他們不易被發現，家長和老師應仔細探究兒童在不同情境下學習與行為表現，不要當兒童出現不當行為時，就予以負面標籤，影響了其潛能發展，或使得他們錯失原本可有的協助與輔導。家長應調整教導方法，給予適度與清楚的期望，也要接納他們不由己的脫軌表現。ADHD兒童的行為特質，有助於創造力的發展，例如，ADHD兒童擁有較佳的想像力。只要ADHD資優兒童在被發現後，提供有效、專業的介入與輔導，會因著這不同的特質，而擁有更不一樣的人生。[118]，有些雙重特殊學生可能在逐漸長大後會出現情緒困擾，感覺被社會孤立，因而發展出攻擊或退縮行為。長期於人際關係上的失敗，也會導致無助感和無望感。最後，在沮喪的情況下，其可能選擇規避最起碼的學習及社會要求，以免讓自己陷入痛苦深淵。

值得注意的是，國際上通用的ADHD治療策略及描述並無區分所謂的「普通ADHD兒童」和「資優ADHD兒童」。 [119]

治療方式的爭議 编辑

台灣 编辑

即便目前ADHD的治療策略(涵蓋藥物既非藥物治療)皆通過世界各國政府(官方)機關及世界衛生組織的安全及臨床試驗認可[120]，少部分台灣的中國醫學科醫師(中醫師)仍對此不以為然，認為西藥有毒又有副作用。坊間亦有人宣傳「保健食品」、花精皂(宣稱多搭配此香皂洗手可治療ADHD)、「人造磁鐵」、「自然/天然療法」、「營養食譜/處方」等試驗者、提倡者、成分、短中長期之安全性、有效性、科學根據、官方認證、......皆不明的療法。

對此，台灣兒童青少年精神醫學會理事長、國立臺灣大學醫學院附設醫院精神科主治醫師高淑芬回應指出，對ADHD治療想法可以很多元，但介入方式必需要有科學證據及嚴謹的研究設計，包括對象治療多久，都應受到密切監督[121][122]。 臺灣兒童青少年精神醫學會並在其官方公告發布數篇新聞稿[123][124]，其內容除涵蓋對於當前治療策略的明確釋疑外，亦重申有科學根據、通過臨床試驗、獲得政府安全許可的把關才是一個療法對患者人生負責任的體現。[125]


以下為一位成人ADHD患者的心聲以及對治療方式的爭議之看法。

...至此，我想說聲謝謝。我還記得大約四年前的我，光是要寫一篇一百多字的短文就要花上我超過兩個小時的時間。在那時，我經常遇到詞窮或是文句不通順的問題。文章常常寫到後來，我自己都看不懂自己到底在寫些什麼。歷經四年多不間斷的治療與自己的努力，這篇早已超過一百字的書評大約只花上半個小時的時間。這裡並沒有炫耀的意思，只是我從這樣的變化中看見了自己進步的軌跡。很高興當初的我沒有誤信偏方。 謝謝所有投入治療ADHD的相關人員，謝謝你們幫助我們的父母，學會用科學的角度看事情，讓這些天真的孩子們不再遭受主觀的道德審判。 😊

——SpringTed，Book Review to Adult with ADHD by Susan Shur-Feng Gau

[7]

注释 编辑

  1. ^ 例如知名的ADD專家愛德華·哈洛威爾醫師（Edward Hallowell）即經常在其著作使用ADD的稱呼。

参考文献 编辑

書目 编辑

引用 编辑

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  28. ^ face or integrity? 實際上自己在意的，或是除去表面上那些風光之後，真正留下來的東西。
  29. ^ face or integrity?II(打腫臉充胖子的人最可悲連自己都不願意面對自己能有什麼承擔力呢)
  30. ^ 若兩樣兼得是最好的如果只能選擇其一我會選擇裡子吧因為面子只是表面上的佔優勢我覺得裡子比面子重要
  31. ^ 坦誠示弱，你才會贏得更多-李開復的故事
  32. ^ 〖示弱不只是弱者的權利，而且也是勇者的表現 陳永隆博士的6D思維，談到「示弱，是來自堅強的內心」：『示弱，是為了給別人自信；示弱，是看清世界有多大；示弱，是看懂自己有多小；示弱，是弱勢時承認自己不完美；示弱，是優勢時給旁人留點餘地。』示弱不只是弱者的權利，而且也是勇者的表現。〗
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参见 编辑

外部連結 编辑



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